寻常型银屑病的辨证论治

    一、临床表现

　　(一)皮损基本特征及自觉症状
　　此型临床最为多见。大多起病较急，初始可为针头至米粒大小的炎性丘疹或斑丘疹，很快或逐渐增大至指盖、钱币或融合成更大的斑块，色红，边界清，皮损周围可见淡色晕环，基底浸润。皮损上被多层云母状银白色鳞屑，急性期鳞屑不能掩盖红斑，刮除鳞屑，先显现硬脂样光泽，称“硬脂斑现象”，继续剥离，可暴露出表皮内棘细胞层，为淡红色发亮的半透明膜，此称为“薄膜现象”，轻刮薄膜即可见到点状或筛状出血。云母状银白色鳞屑、薄膜现象及点状出血是寻常型银屑病的临床基本特点。

　　根据病情发展阶段的不同，皮损表现各有侧重，一般将寻常型银屑病分为期：进行期、静止期和消退期。进行期特点为新疹不断增多，原有皮疹不断扩大，相邻皮损可相互融合，鳞屑增多，炎症显著，可发生“同形反应”，即刺激健康皮肤表面，或因外伤、摩擦、注射或针刺正常皮肤后，在该处发生银屑病样皮损的现象；静止期特点为皮损处于稳定阶段，新疹基本不起，炎症停止发展，皮损处于僵持状态；消退期特点为皮损炎症浸润逐渐减轻，面积缩小、变薄，红色变浅，皮损消退后留有色素减退或色素沉着斑。

　　一般患者全身及自觉症状多不明显。部分患者随病期的变化或皮损部位的不同，可发生程度不同的瘙痒，如进行期，间擦部位、头皮等痒感相对明显。

　　(二)皮损形态及分型
　　在寻常型银屑病的进展过程中，皮损形态可表现为多种形式，由此而派生出多种类型：疹形自粟粒至雨珠大小的皮疹，不扩大并散布全身者，称为点滴状银屑病；皮损圆形，状如硬币，不倾向融合者，称为钱币状银屑病；若损害继续扩大，相互融合成不整形大片者，称为地图状银屑病；若皮损基底色红，伴糜烂渗出，干燥后形成污褐色重叠厚积的鳞屑及结痂，称为蛎壳状银屑病。根据皮损形态及分布的不同，还可分为泛发性、局限性、回状、带状、扁平苔藓样银屑病。

　　头皮、颜面、小腿、皱襞、掌跖、粘膜、指(趾)甲等部位的发病，各有特点，部分患者的发病与季节有关。

二、诊断要点

　　(一) 初发年龄大多在青壮年，有一定季节性，病程慢性，可复发。

　　(二) 皮损可累及皮肤任何部位，以头皮、躯干和四肢伸侧为主，粘膜损害较轻。

　　(三)典型皮损为滴状红色丘疹或境界清楚的红色斑块，表面覆多层银白色鳞屑。轻刮鳞屑，可见一层淡红色发亮薄膜，称薄膜现象。继刮则可见到针头大的出血点，称为点状出血现象，是本病的一个特征。

　　(四)根据临床表现本病可分为3期：
　　1. 进行期：初起皮损多呈点滴状，不断出现新的皮损或原有皮损逐渐增大，痒感较明显。如此期伴有外伤或进行肌肉注射时，则该破损处常可出现皮损，称为同形现象。
　　2. 静止期：无新发皮疹，病情稳定，皮损以鳞屑性斑块及斑片为多见。
　　3. 消退期：原皮疹多从中心或从边缘开始消退，遗留色素沉着或色素减退斑。

　　(五)头皮皮损鳞屑较厚，使毛发呈束状，但不引起脱发。皮损侵及指(趾)甲可使甲板出现点状凹陷似“顶针样”，失去光泽、变形、增厚或剥脱等。

三、组织病理

　　 寻常型银屑病皮损组织病理学的改变以角化不全及颗粒层减少或消失，表皮棘层肥厚，表皮突下延；真皮乳头上延，其上方棘层变薄，乳头内毛细血管扩张迂曲，达到顶端，真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润；角化不全区域的Munro微脓肿为主要依据。

四、鉴别诊断

　　(一)脂溢性皮炎
　　尤干性脂溢性皮炎须加以鉴别。其损害边缘多不清楚，基底浸润不甚明显，一般不高于皮面，鳞屑细碎而薄少，刮除后见不到点状出血，无束状发，常合并有脱发，且皮损易累及到胸、背、颈及面部等皮脂溢区。

　　(二)玫瑰糠疹
　　皮损多趋向集中于躯干及四肢近端,为多数椭圆形斑片,长轴沿皮纹方向排列,上覆细小而薄的鳞屑,边缘较明显,该病一般具有自限性。

　　(三)毛发红糠疹
　　在斑片损害的周围能见到毛囊角化性丘疹,表面覆盖密集的麸糠状细碎鳞屑,不易剥脱。多掌跖角化过度。

五、辨证分型

　　(一) 血热证(相当于进行期)

图：血热证
　　[主证]
　　皮疹发生发展迅速，色鲜红，多为点滴状，鳞屑不能掩盖红斑，伴瘙痒。可见面红目赤，心烦易怒，大便干燥，小便黄。舌质红、苔白或黄，脉弦滑或数。
　　当兼症明显时，可有如下分型：
　　
　　1.血热风热证
　　[主证] 发病急，皮疹泛发，呈点滴状，颜色鲜红。可有发热，微恶风，汗出，咽喉疼痛或咳嗽，口渴，尿黄，舌质红，舌苔白，脉象浮数。此多见于伴有扁桃体炎、咽炎或春、夏季发病的寻常性银屑病进行期。

　　2.肝火亢盛证
　　[主证] 皮疹发生及发展突然且迅速，呈泛发、弥漫、点滴状，色鲜红。可伴急躁易怒，面红目赤，眩晕头痛，两胁胀满，便干尿黄等症。舌边尖红，舌苔黄，脉弦滑。此多见于因暴怒或过度忧郁等情志因素而导致银屑病发生、加重或复发者。

　　3.心火炽盛证
　　[主证] 不断有新皮疹发生，皮疹颜色鲜红。患者伴有失眠、心烦、口干、小便黄等症状。舌尖红，舌苔黄，脉滑或数。

　　(二) 血燥证(相当于静止期)

图：血燥证
　　[主证]
　　皮损淡红，原有皮损部分消退，可呈环状。常伴有口干咽燥，女性月经量少。舌质淡，舌尖红、苔少，脉缓或沉细。

　　(三) 血瘀证(相当于消退期)

图：血瘀证

　　[主证]
　　病程长，皮损色暗红，浸润明显。常伴心情郁闷，腹胀，女性可有痛经。舌质暗或见瘀点或瘀斑，脉涩或沉缓。

　　(四) 湿热证

图：湿热证
　　[主证]
　　皮损颜色鲜红或暗红，可有糜烂，鳞屑呈污褐色，油腻状，可厚积，多发于腋窝、乳房下及会阴等处。常伴食欲不振，腹胀，便溏，女性白带量多等。舌质红，苔白或白腻，脉弦滑。

　　(五)冲任不调证
　　[主证]
　　皮疹反复不愈，颜色暗红或淡红，皮疹的加重或反复与女性月经期、妊娠有关。常伴口干咽燥、心烦易怒、腰酸腹痛等症。舌质淡红或暗红，舌苔薄白或少苔，尺脉弱。

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