表2 影响降低LDL-C目标值的主要危险因素＊
吸烟
高血压（BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗）
低HDL-C(40mg/dL)#
早发冠心病家族史（在男性一级亲属中<55岁发生冠心病；女性一级亲属中<65岁发生冠心病）
年龄（男性≧45岁；女性≧55岁）
＊ 糖尿病已视为冠心病等危症
#HDl-C≧60mg/dL可作为冠心病的负性危险因素，如果存在，应将危险因素中减去１项危险因素。

2．明确有无冠心病的主要危险因素
虽然明确将降低LDL-C作为降脂治疗的首要目标，但在决定将LDL-C降至何种程度时，需要考虑患者是否同时合并存其他冠心病的主要危险因素（即除LDL-C以外的危险因素，见表２）。分析这些冠心病的主要危险因素将有助判断患冠心病的危险程度，由此而决定降低LDL-C的目标值（表３）。

表３ 降低LDL-C程度分３类

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3．明确提出冠心病等危症（CHD risk equivalents）
在ATP III中，除再次明确规定将冠心病患者的血浆LDL-C控制在2.6mmol/L外，还提出应将具有冠心病等危症个体的血浆LDL-C也应降至2.6mmol/L。有三种情况属冠心病等危症：（１）有其他临床表现的动脉粥样硬化: 这包括周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等。（２）糖尿病。（３）存在多项危险因素且预计10年冠心病危险性＞20%。
将糖尿病作为冠心病等危症是因为：（１）在10年内发生新冠脉事件的危险性高；（２）常与多项危险因素相伴随；（３）这类病人发生心肌梗死后近期和远期的死亡率非常高。所以，对于这类病人需要更积极地降脂治疗。

 

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（二）降LDL-C治疗

1．一级预防

从大众的角度出发，一级预防措施中的重点是放在改善生活方式。下列３点尤为重要：（１）减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；（２）增加体力活动；（３）控制体重。
一级预防的目的是减少长期（＞10年）和短期（≦10年）的冠心病危险性。降低LDL-C的目标值是依个体冠心病的危险性而定，危险性愈高，LDL-C降低的目标值则愈低。生活方式改善虽然是一级预防的基础，但对于某些高危者因其LDL-C浓度高或因存在多项危险因素，需要考虑进行药物降脂治疗。近期的临床试验显示，降LDL-C药物能减少短期的主要冠脉事件和冠心病死亡。
2．二级预防
对于有冠心病或冠心病等危症者应将LDL-C降至2.6mmol/L。许多以临床表现和冠脉造影为终点的临床试验结果都支持该目标值。对于因急性冠脉综合征或需进行冠脉介入治疗而入院的患者，应在入院时或24小时内测定血脂。并以该测定值指导是否开始药物降脂治疗。治疗12周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。
3．降LDL-C治疗起始值和达标值
依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变（therapeutic lifestyle changes, TLC）降LDL-C的起始值和达标值（表4）。
表4. TLC和药物降LDL-C(mg/dL)起始值和达标值

4．降脂药物总评价（表5）
表5 影响脂蛋白代谢的药物

5．急性冠脉综合征时的降脂治疗

因急性冠脉综合征或行冠脉介入手术收住院治疗的患者，应在住院后立即或２４小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。只要患者的LDL-C≧130mg／dL，住院期间就应给予降脂药物，若LDL-C为100-129mg/dL，是否进行药物降脂治疗则由临床判定。有学者认为，只要患者是因冠心病而住院，LDL-C＞100mg/dL则应进行药物降脂治疗。在住院期间开始药物治疗有２ 条明显的益处：

 

（１）能调动病人坚持降脂治疗的积极性；

（２）能缩小临床上的"治疗空隙"，即使更多的病人得到必要的降脂治疗。

（一）极高LDL-C（≧190mg/dL）
这种情况常见于明显基因异常者如单基因型家族型高胆固醇血症、家族性载脂蛋白B缺陷症和多基因型高胆固醇血症等。对于这种情况常需要联合药物治疗如他汀类加胆酸隔置剂，以达到治疗的目标值。

（二） 高甘油三酯
对于甘油三酯升高治疗的策略取决TG升高原因和严重程度。
１． 总体情况：临界或高甘油三酯血症者，首要目的是降低LDL-C达到目标值。
２． TＧ150-199mg/dL者，重点放在减轻体重，增加体力活动。
３． TG200-499mg/dL者，非HDL-C(LDL-C＋VLDL-C)成为治疗的次级目标，为了达到非HDL-C的目标值，需要应用药物。可采用增加降LDL-C的药物剂量，或加用烟酸或贝特类。
４． TG≧500mg／dL，首要任务是通过降低TG来预防急性胰腺炎。选择贝特类或烟酸类。

（四）低HDL-C
在ATP III中将HDL-C＜40mg／dL定为低HDL-C。在临床上对于低HDL-C应予重视，并进行适当的处理：
１． 总体情况：对存在低HDL-C者，首要目标是降低LDL-C并达目标值。
２． 其次是在LDL-C达标后，强调减轻体重，增加体力活动。
３． 若低HDL-C与TG升高（200-499mg／dL）同时存在，次要目的是将非HDL-C达目标值。
４． 单纯低HDL-C（即TG＜200mg／dL）时，可考虑采用升HDL-C的药物如贝特类或烟酯等，但主要是针对合并冠心病或冠心病等危症者。

（五）糖尿病的血脂异常
2型糖尿病患者常合并有致动脉粥样硬化性血脂异常。虽然在糖尿病时，常见的血脂异常为TG升高、低HDL－C或两者并存，但临床试验结果支持，降低LDL－C仍应视为首要治疗目的。这是因为在ATP III中糖尿病为冠心病等危症。

三、 中国的血脂异常防治建议

我国的心血管病专家在参考了美国的ATP II方案及其他亚洲国家和地区的方案, 结合中国的实际情况, 1997年制定了适合我国医药卫生人员对血脂异常防治需要的统一指南(表6)。此外,在我国的血脂异常防治建议中, 制定了将血浆甘油三酯降至1.70mmol/L(150mg/dL)的防治目标水平。