临床心肌酶谱
１.临床诊断用心肌酶的选择原则
在诊断疾病时，应该测定哪些心肌酶在临床是一个重要的问题。临床当然希望测定高度敏感高度特异的指标，高（或低）就能确诊，否则就可排除，但这类理想化的指标是很难存在的，因此我们选择诊断用指标时就得依照如下原则：（１）有较高的组织／血清酶活力比，这样轻微的组织损伤也能得到明显的指标变化。（２）组织损害时能较快的释放，以便早期诊断。（３）生物半寿期较长，否则难以捕获。（４）测定方法简单易行，试剂稳定廉价。
2.临床用血清心肌酶诊断心肌梗塞的病理基础。
心脏是人体最活跃的脏器之一，为完成各种生理活动心脏内存在大量的细胞酶，ＡＭＩ发生后，因为心肌缺血坏死或细胞膜通透性增加，使得心肌内的细胞酶释放入血，根据心肌所损情况不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可以用血清酶的变化来反应ＡＭＩ的发生以及病灶的大小。同时由于各种酶的生理特性不同，例如：在细胞内定位不同，分子量大小不同，生物半寿期不同等等，造成了各种酶入血的时间，入血的快慢以及在血清内的持续时间不同，为临床用作病程和愈后的判断提供了依据。
3.临床常用的心肌酶
心脏内的细胞酶很多，但作为诊断用血清酶必须符合诊断的要求（即符合上述选择原则），其中组织特异性是最重要的，但不是唯一的，例如线粒体异柠檬酸脱氢酶（ＩＣＤｍ）在心肌的含量很高，但其一经入血很快就失活，故不能用于临床诊断。目前国内外常用于诊断心心肌梗塞的血清酶 主要有谷草转氨酶（ＧＯＴ），乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）和肌酸激酶（ＣＫ），尤以ＬＤＨ和ＣＫ－ＭＢ同工酶具有较高的阳性率和特异性，应用更广。
3.１ＧＯＴ，ＬＤＨ，ＣＫ及其同工酶的分布及在诊断ＡＭＩ中的价值（相关分布见附表）
（１）ＧＯＴ，ＬＤＨ，ＣＫ的特异性比较 心肌的ＧＯＴ含量是人体各组织中最高的，ＬＤＨ和ＣＫ的含量也占第二位。从这三种酶活性和心肌的比值来看，ＣＫ的脏器特异性最高，除骨骼肌病变（包括肌细胞膜通透性变化如酒精中毒）和严重脑血管意外外，其他疾病很少引起血清ＣＫ活性增高，并且红细胞几乎不含ＣＫ， 故测定不受溶血的影响，所以ＣＫ诊断效率高，假阳性低。其阳性率与心电图ＳＴ段异常符合率达（９５％），高于ＧＯＴ，心电图不明显的心内膜下梗塞，合并传导阻滞，多发性小灶坏死及再发性梗塞，ＣＫ大多升高；而肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗塞等则ＣＫ活性一般不升高。ＣＫ的假阳性仅为10~15%，而ＧＯＴ高达３２％，ＬＤＨ也由于分布广泛而特异性不高。
（２）ＧＯＴ的同工酶 测定血清ＧＯＴｍ并不能提高对ＡＭＩ的诊断特异性，但因ＧＯＴｍ定位于线粒体，故不是很严重的损伤一般难以释放入血，因此测定ＧＯＴｍ对于推测预后有一定意义，特别是在推测死亡率方面较ＣＫ－ＭＢ更有价值。
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总活力（u/g,逆光度法）：肾281,800>心221,600>骨骼肌160,200＞肝94,700＞肺73,600＞红细胞70,500 |
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同工酶类型 |
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1.以ＬＤＨ１，ＬＤＨ２为主：心，肾，脑，睾丸，红细胞 |
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2.以ＬＤＨ５，ＬＤＨ４为主：肝，骨骼肌，肠粘膜 |
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3.以ＬＤＨ３为主：肺，脾，淋巴结，内分泌腺，血小板，非妊娠子宫 |
（３）ＬＤＨ的同工酶 ＬＤＨ在人体内有五种同工酶其分布见附表，其中心肌中以LDH1，
（4）CK同工酶
肌酸激酶具有3种同工酶，CK-BB，CK-MB，CK-MM其分布如下表：
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组织 |
CK活性 （IU/g） |
同 工 酶 组 成（%） | ||
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CK-3(MM) |
CK-2(MB) |
CK-1(BB) | ||
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骨骼肌 |
2500 |
98.9 |
1.1 |
0.06 |
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腓肠肌 |
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70~82 |
18~30 |
0 |
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脑 |
555 |
0 |
2.7 |
97.3 |
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心 |
473 |
78.7 |
20 |
1.3 |
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左心室 |
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48~60 |
34~48 |
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乳头肌 |
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46~56 |
40~51 |
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小肠 |
112 |
11~13 |
7~9 |
78~80 |
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大肠 |
138 |
3~4 |
0~1 |
96 |
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肾 |
32 |
8~12 |
0 |
88~92 |
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前列腺 |
114 |
34~39 |
2~6 |
59~60 |
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肝 |
0.6 |
0 |
0 |
100 |
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子宫 |
115 |
5~16 |
2~20 |
64~93 |
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胎 盘 |
|
0 |
0 |
100 |
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甲状腺 |
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4~26 |
0~1 |
73~96 |
CK-MB是至今为止诊断心肌梗塞最佳的血清酶指标。人体各组织除腓肠肌外，只有心肌含有较高的CK-MB，可达40%以上，故此同工酶对诊断心肌梗塞的特异性可高达100%。心梗发生时，血清CK-MB可增高10~25倍，超过CK总活力增高的倍数（10~12）倍。但由于其他组织也有CK-MB，如肌肉疾病，中毒性休克，创伤，脑血管意外，甲状腺功能低下，急性洒精/CO中毒，急性精神病甚至分娩初期都可见CK-MB升高。不过在这些非心肌梗塞疾病中，血清CK-MB占总CK的百分比平均为2.5~7.5%（正常人<2%），均低于心梗的7.5~19.5%（MB占总CK的%因测定方法不同而差别很大）。
（5） GPT,GOT, LDH, CK及其同工酶在心肌梗塞后的时相变化
急性心肌梗塞发生后，心肌的损伤是一个渐进的过程，因此血清酶活性的升高有一个延缓期，与梗塞区的大小，酶从受损心肌释出的速度以及酶在血液中稀释和破坏程度有关，见下表：
表15-13 急性心肌梗塞后的血清酶时向表
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酶 |
延缓期（小时） |
高峰期（小时） |
维持时间（天） |
增高倍数 |
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CK-MB |
3~8 |
16~24 |
1~4 |
20 |
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总CK |
4~10 |
20~30 |
3~6 |
10 |
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GOT |
4~10 |
20~30 |
3~6 |
1 |
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LDH |
6~12 |
30~60 |
7~14 |
6 |
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GOTm |
8~24 |
48 |
8 |
4 |
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γ-GT |
48~96 |
192~240 |
25~30 |
3 |
CK-MB的延缓期较短，约为3~8小时，GOT和总CK约为4~10小时，而 LDH（包括LDH1）约为6~12小时。线粒体中的GOTm因难以释出，延缓期可长至8~24小时。以上各种血清酶的活力均在一定时间后达峰值。CK-MB的峰值通常是在梗塞后16~24小时，CK总活力和GOT稍后，约为20~80小时，而心肌特异的LDH1及LDH总活力需30~60小时才达高峰，GOTm与LDH达到峰值的时间相仿。然而，上升较快的血清酶，其维持较高的时间也较短，CK-MB只有1~4天，总CK和GOT为3~6天，LDH可维持7~14天，GOTm约8天（图15-3）。
图15-3和表15-13表明：在心肌梗塞的晚期可见血清γ-GT升高，发生率约50%，机制不明。过去曾认为这是心肌修复的结果。但不论是正常心肌或修复心肌均不含有γ-GT，故有人认为是肝继发性损害而致肝中的γ-GT释出所致。但血中γ-GT的活性又和肝的临床表现和其他肝功能试验不相平行，故血清γ-GT的增高机制还有待于研究。
（三） 心肌酶谱
因为实验室诊断指标的的特殊性，对于灵敏度和特异性不高的指标，常根据临床诊断的需要和相关指标的特点进行适当的组合，以便提供较为准确和全面的临床信息，对于本章而言，就是我们常说的心肌酶谱。一般来说根据各个医院的情况和出发点不同，所以制定的心肌酶谱也不全相同但原理差不多。CK-MB是诊断AMI的金标准，是心肌酶谱的核心，但是因CK-MB生物半寿期较短，对于一些临床症状不明显的病人，可能错过捕获期，而LDH在血液中持续时间长并且来身就能反应心肌的损伤，因此与CK-MB配合更能提高诊断效率，当然LDH的同工酶更好，但费用较高，故也可用“α--羟丁酸脱氢酶”代替。虽然CK-MB的特异性比较高，但毕竟不是绝对特异，骨骼肌中的含量也不少，对于缺乏临床症状的亚临床型骨骼肌病患者，有心梗发生时，就会为诊断带来一定困难，故有人建议，由于心肌内GOT的含量高出骨骼肌很多，而CK较骨骼肌低4倍，可以用CK/GOT来鉴别以提高诊断特异性，同时这两种酶本身也能反应心梗的发生，也可提高诊断灵敏度。测定GOTm虽然不能对诊断有帮助，但因其本身的生物学特性对临床的预后判断有很大帮助。总之正确和用效的使用心血酶谱可以为临床带来很大的便利。
