目前,传统的7天或者10天三联疗法的幽门螺杆菌(Hp)根除率逐渐下降,在一些地区已降至80%以下。学界普遍认为,克拉霉素和甲硝唑耐药是Hp根除率下降的主要原因。为了增强三联疗法的疗效,有学者建议将疗程延长至14天。一项荟萃分析提示,与7天三联疗法相比,14天三联疗法的Hp根除率可以提高12%,但是经济负荷随之增加。因此,寻求新的根除策略迫在眉睫。


    意大利学者提出10天序贯治疗新方案

     10天序贯疗法是意大利De Francesco医生等提出的根除Hp新方案。De Francesco医生等发现14天二联药物治疗和随后的7天三联药物治疗的Hp根除率显著高于给药顺序相反的方案(即7天三联药物治疗和随后的14天二联药物治疗),两种给药方案的Hp根除率分别为97.3%和81.6%,这提示给予抗生素的顺序影响了Hp根除率。

     基于这一研究结果,De Francesco医生等进一步简化了方案,提出了10天序贯疗法——在5天的诱导期中应用质子泵抑制剂(PPI)常规剂量,bid,联合阿莫西林1000 mg,bid,在接下来的5天中,应用PPI常规剂量,bid,替硝唑500 mg ,bid,和克拉霉素500 mg,bid的三联治疗。因为该方案中共含有3种抗生素,有学者会误认为是四联方案,其实并非如此。另外,甲硝唑或其他咪唑类药物能否取代替硝唑还有待进一步研究。


    国内外的试验结果提示10天序贯疗法前景乐观

     10天序贯疗法给Hp根除带来了新的希望。2000年,Zullo博士最早发表了有关序贯疗法根除Hp的研究,文中报告了高达98%的Hp根除率,该结果在随后1年中得到了再次验证。如此高的Hp根除率更加推动了众多临床试验的开展。目前,世界上至少有14项随机临床试验和2项队列研究正在进行,其中1项随机临床试验在中国,其余都在意大利。

     汇总所有10天序贯疗法相关研究的结果显示,共约1800例患者接受了该方案的治疗,意向性分析(ITT分析)提示Hp根除率超过了90%。其中有8项与7天三联疗法相比较的随机临床试验,ITT分析显示三联疗法的Hp根除率仅为75.9%(878/1156例),而10天序贯疗法的Hp根除率则高达93.7%(1073/1145例,P<0.0001)。

     与10天三联疗法相比较的随机临床试验有4项,ITT分析显示10天三联疗法的Hp根除率为79.6%(309/388例),而序贯疗法的的Hp根除率为93.4%(354/379例,P<0.0001)。

     一项多中心研究的亚组数据分析结果显示,对于克拉霉素耐药的患者,序贯疗法显著优于含克拉霉素的三联疗法(82%对44%,P<0.0155)。接受该方案的儿童、成人和老年患者,均获得较高的Hp根除率,且不良反应较少。

     我国的赵大国等学者的临床试验结果显示,10日序贯疗法治疗Hp感染的成人患者,Hp根除率高,患者的耐受性和依从性好。研究纳入患者85例,均经胃镜检查确诊为有明显异常的慢性胃炎和胃十二指肠溃疡,且Hp感染阳性。将患者随机分组,治疗组(43例)的患者在前5天接受奥美拉唑联合克拉霉素治疗,之后的5天接受奥美拉唑、阿莫西林和呋喃唑酮三联疗法。对照组(42例)患者接受的奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素三联治疗,疗程为7天。

     两组相比结果显示,治疗组的Hp根除率为90.7%,对照组的Hp根除率为71.4%(P<0.05)。


    10天序贯疗法作用机制尚待进一步研究

     序贯疗法比传统三联疗法取得更好疗效的机制,目前还不甚明确。初步研究提示,前5天诱导期采用的阿莫西林不仅本身能够杀灭Hp,而且还能减少患者的细菌负荷量,从而增加细菌对克拉霉素的敏感性。这是因为细菌可以形成克拉霉素的泵出通道,该通道能够快速将药物泵出细菌体外。

     因此,有学者推测阿莫西林可以破坏细菌的细胞壁,从而防止形成克拉霉素泵出通道。序贯疗法的具体作用机制还有待进一步研究。