难以识别:期待高效无创诊断工具

     目前,慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并PH的确定或排除性诊断均缺乏简便易行的方法。

     晚期COPD患者无论是否合并肺动脉高压(PH),都表现为相似的症状(如运动后呼吸困难和疲劳),其根本原因不是PH,而是气流受限和过度充气。

     COPD患者合并“不成比例” PH时可能有严重的运动后呼吸困难,而普通COPD患者则有较明显的气流受限,通常 mPpa相对较低。

     重症PH、尤其是特发性PH患者的体征如肺动脉第二心音亢进和三尖瓣反流所致收缩期杂音在COPD合并PH患者较为少见,仅在患者病情急性加重时可能出现。

     心电图及胸部影像学检查 心电图能提示右心室肥厚的存在,对诊断PH特异性很好(>85%)但敏感性较差。胸部影像学对诊断COPD合并PH的敏感性也较差。但这两项检查仍然可在临床上提示PH,且比较简便。

     肺功能检查 肺活量(VC)、1秒钟用力呼气容积(FEV1)和FEV1/用力肺活量(FVC)对预测COPD患者 mPpa的价值很有限。

     如果患者mPpa很高,PaO2显著降低,肺泡-动脉氧分压差明显增加,并有低二氧化碳血症倾向,而肺功能未表现出明显损伤,则提示“不成比例”的 PH。

     多普勒超声心动图 根据多普勒超声心动图波形、通过检查三尖瓣最大反流速度,能测定收缩期mPpa,并可较好地评估肺血液动力学,测定肺血流速度和其他右心室功能指标。

     临床具有右心衰竭表现的患者中90%~100%可有三尖瓣反流,但发现显著三尖瓣反流的概率较小(24%~77%)。

     与RHC相比,多普勒超声心动图测定收缩期 mPpa的偏差达2.8 mmHg,对中度PH(mPpa<35 mmHg)测定的偏差较大。对于52%的患者,多普勒超声心动图的测定值是不可靠的(与RHC测定值相差>10 mmHg)。

     尽管多普勒超声心动图应用于COPD患者中存在一定的技术问题,但仍是PH的最佳无创检查方法。

     同位素心室图与MRI 同位素心室图是一项评估右心室功能的技术,可测量右心室射血分数,后者与mPpa有很好的相关性。但由于稳定期COPD患者与正常人测量值范围有明显重叠,此法不能诊断PH,价值低于超声心动图。

     MRI可测定胸腔内容积和血流。新一代设备不受心脏运动的影响,目前可能是测量右心室射血分数和容积的最佳方法,但能否用于诊断COPD合并PH仍需研究。

     RHC RHC检查是诊断PH的金标准,能直接测定右心房、右心室和肺动脉压及肺动脉嵌顿压以评估左心充盈压,通常应用Swan-Ganz导管。但RHC是一种创伤性检查,不能作为患者的常规检查。

     其他检查 在诊断严重PH时,心室-灌注扫描和螺旋CT可用于排除慢性血栓栓塞。同样,COPD伴睡眠呼吸暂停综合征时可能导致严重PH。因此,对严重PH患者应进行夜间睡眠呼吸检查。

     心肺运动试验(CPET)可评价患者的心肺功能。PH、特别是“不成比例”的 PH可能引起COPD患者运动能力降低,这些患者主要表现为运动能力受限的心血管功能不全,伴严重PH、尤其是“不成比例”的 PH者常表现为典型心力衰竭。6分钟步行试验易执行且重复性好。与 mPpa较低者相比,mPpa>35 mmHg的患者6分钟步行距离显著缩短。 

    探索对策:改善气流受限和肺血流动力学指标

     COPD合并PH的基本治疗原则是应用支气管扩张剂、改善气流受限。对于是否需予其他治疗、大多数COPD患者合并的轻中度PH是否需治疗,目前尚无定论。主张治疗者认为患者的PH可能进展,而mPpa急剧增加可能与右心衰竭发生相关。

     戒烟是COPD合并PH患者的基本对策,此外还有如下治疗手段。

     长期氧疗(LTOT) LTOT可改善慢性肺泡低氧,稳定、延缓、甚至可能逆转PH进展,通常白天LTOT时间越长,患者肺血流动力学结果越好,但mPpa很难恢复正常。

     COPD患者在清醒时可能有低氧血症,但大部分在睡眠中、尤其在快速动眼期(REM)低氧血症明显加重。夜间氧疗对这些患者尤其重要。推荐吸氧浓度为1 L/min。此外,某些患者在清醒状态下并无明显低氧血症(PaO2>60 mmHg),但在睡眠时出现,其平均夜间氧饱和度(SaO2)<88%~90%。目前认为,这些在夜间发生睡眠相关低氧血症的患者将来可能出现白天持久的PH。针对COPD患者的研究表明,夜间氧疗后mPpa下降3.7 mmHg,肺血流动力学改善。

     LVRS 一般而言,LVRS不宜于治疗COPD合并严重PH(mPpa≥35 mmHg),相反可能导致肺血管床缩减。

     药物治疗 他汀类药物有抗氧化、抗炎及免疫调节作用,能延缓肺功能下降。

     动物实验显示,辛伐他汀能抑制香烟烟雾诱导的肺气肿和肺血管重构,抑制PH。最近对53例合并PH的COPD患者的随机对照研究表明,普伐他汀治疗6个月能降低肺动脉收缩压、改善Borg呼吸困难评分、延长运动时间。普伐他汀可能是通过抑制内皮素-1合成而起作用。

     一氧化氮(NO)是一种潜在的选择性肺血管扩张剂,吸入NO可能改善COPD患者的肺血流动力学和低氧血症。一项研究显示,吸入NO 3个月后,患者的mPpa、PVR和心输出量显著改善,但其技术和毒性问题尚未解决。然而,也有研究者发现NO可加重通气-灌注失衡和低氧血症。

     近年来,特发性PH的治疗获得重要进展。对合成前列腺素如依前列醇、前列腺素类似物、内皮素-1受体拮抗剂和5型磷酸二酯酶抑制剂等的临床药理研究相继开展。

     一些学者试图将上述药物用于COPD合并PH的治疗。有研究提示,内皮素-1受体拮抗剂治疗组患者气体交换受损。两项关于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的研究显示其对改变肺血流动力学并无显著效应。钙通道阻滞剂、α1肾上腺素能受体拮抗剂和ACEI等都未被证实对COPD合并PH患者有效。

     因此目前认为,在获得进一步研究证实之前,不宜应用特发性PH的药物来治疗COPD合并PH。

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