由于糖皮质激素在临床广泛应用，其并发症——糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）较为常见。本文结合具体病例讨论，提醒各专科临床医师重视GIOP，能够早期诊断并及时干预。

    病例介绍

    患者女性，60岁，因“对称性多关节肿痛14年，隐匿性腰背痛4年，上腹胀3月”收入风湿免疫科。患者14年前出现双手近端指间关节和掌指关节肿痛伴晨僵，长期服用中药及糖皮质激素（相当于强的松5-15 mg/d）。4年来逐渐出现双手小关节畸形，大关节活动受限，渐有腰背疼痛、长期卧床。近1年四肢末梢麻木、感觉减退，肌无力。4月前出现持续性上腹胀，便秘，急性尿潴留，接受导尿治疗。近日按摩后出现左小腿肿胀疼痛。既往史无特殊。

    入院体格检查 双手掌指关节半脱位并天鹅颈畸形，双腕强直固定，双上肢内收外展、伸屈受限，双下肢内旋外旋、内收外展伸屈受限。颈椎固定，脊柱侧弯。双上、下肢肌肉萎缩。左小腿肿胀、腓肠肌压痛，左膑骨下10 cm处腿径27 cm、右膑下10 cm处腿径23.5 cm。四肢动脉搏动对称。T8、9平面以下针刺觉、音叉觉下降，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅱ级，病理反射未引出。

    诊治经过 入院后查血常规、尿常规正常，转氨酶正常，肌酐0.47 mg/dl；红细胞沉降率（ESR）39 mm/h，C反应蛋白（CRP） 正常，类风湿因子133.5 U/ml，抗核周因子抗体阴性，抗角蛋白抗体阳性，抗环瓜氨酸多肽抗体阳性。评价类风湿性关节炎（RA）活动性显示，压痛关节4个、肿胀关节0，急性期炎症指标ESR升高，CRP正常，28处关节活动评分（DAS 28）粗略评分＜2，给予来氟米特片及甲氨蝶呤治疗。血白蛋白（ALB） 3.2 g/dl，钙7.9 mg/dl，磷2.3mg/dl，碱性磷酸酶232 U/L，甲状旁腺激素（PTH） 183 pg/ml，24小时尿钙210 mg。X线检查见右股骨陈旧骨折线（图1）及左胫骨新发骨折线（图2），双侧股骨头坏死（图1），T12、L1椎体压缩性骨折；颈部磁共振成像（MRI）提示脊髓受压；骨扫描提示双肋骨多发异常放射性增高，双股骨头、左胫骨上段异常放射性增高。

    诊断 RA、GIOP、多发骨折。

    治疗 元素钙1200 mg/d，骨化三醇0.375 μg/d，阿仑膦酸钠70 mg/周及鲑鱼降钙素20 U肌注1次/周治疗，2个月后患者腰背痛明显改善，复查血钙8.6 mg/dl，PTH 43.8 pg/ml。神经系统症状与颈髓压迫有关，拟待情况改善后行减压术。

    图1 骨盆正位像显示双侧股骨头坏死，右股骨骨折
    图2 双侧胫腓骨像显示左胫骨骨折

    糖皮质激素诱导骨质疏松症的诊断

    背景和危险因素

     糖皮质激素（GC）被广泛用于治疗慢性非感染性炎性疾病（包括结缔组织病）、支气管哮喘、过敏性疾病及器官移植等。GC治疗可以引起多种副作用，其中GIOP在药物导致的骨质疏松症中最为常见，可以导致椎体、肋骨、髋部等多个部位骨折，严重影响患者生活质量并增加社会负担，是GC治疗的严重并发症之一。

    GC对骨骼的作用呈剂量和时间依赖性。研究证实，全身性应用相当于强的松7.5 mg/d以上剂量的糖第四届国际络病学大会会议报告皮质激素2-3个月即可导致显著的骨丢失和骨折危险增加，长期使用略高于2.5 mg/d的强的松也与骨折危险性增高相关。

     临床表现和诊断标准

     除原发疾病的临床表现外，此类患者骨质疏松多数症状隐匿，不少患者直至接受X线检查时才发现并发骨质疏松症。部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者有骨骼疼痛、轻微损伤，即可发生脊柱、肋骨、髋部、长骨或踝部骨折。

    GIOP诊断标准包括骨密度低下及（或）脆性骨折，有长期使用GC的病史。

    上述患者因RA长期服用糖皮质激素，逐渐出现腰背痛及活动受限，轻微外力下即发生左胫骨骨折；X线检查证实存在多发的椎体及长骨骨折；骨扫描提示肋骨多发异常放射性增高，亦不除外肋骨骨折或微小骨折，因此GIOP诊断明确。该患者还存在骨质疏松的多个危险因素，包括早绝经、高龄、长期卧床等，其基础疾病RA本身也可引起或加重骨质疏松。

    糖皮质激素诱导骨质疏松症的治疗

     治疗方法和指征

    一般干预措施包括尽量减少GC用量、更换剂型、改变给药途径或换用其他免疫抑制剂，以及改善生活方式等。对于有骨折危险因素的患者应采取措施尽量保持骨量以预防骨折。药物治疗包括钙剂和维生素D制剂、双膦酸盐、性激素替代治疗、降钙素、合成代谢药物等。

    美国风湿病协会建议如患者服用强的松剂量≥ 5mg/d，用药时间≥3个月，在GC治疗之初应评估骨折危险性并测量BMD，治疗期间每6-12个月复查BMD，如有指征，应开始药物治疗；对于年龄大于65岁或曾有脆性骨折的患者，在即将开始GC治疗、预计用药至少持续3个月时，应给予骨保护药物作为基本的预防措施。加拿大将强的松≥7.5 mg/d作为评价及临床防止骨质疏松干预措施的阈值。日本建议对计划使用GC超过3个月者进行评估，对有脆性骨折史或新发骨折者立即给予治疗，或根据骨密度及GC剂量决定是否给予治疗。

     钙和维生素D制剂的合理使用

    GC可通过抑制小肠对钙、磷的吸收和增加尿钙排泄而引起继发性甲状旁腺功能亢进症，持续的PTH水平增高可促进骨吸收。上述患者治疗前即存在轻度的低钙血症及PTH水平升高。因此钙剂和维生素D制剂为GIOP的基础治疗药物。我国近期营养调查结果显示，中国人群普遍存在钙的膳食摄入不足（不足400 mg/d），而接受GC治疗的患者可因其基础疾病而导致钙的膳食摄入进一步降低，因此更需要补充足够的钙和维生素D，以满足骨骼的需要。

    将钙剂与维生素D制剂联合使用，才能有效预防GIOP患者的骨丢失。研究证实，钙剂加维生素D制剂对于长期应用相当于强的松15 mg/d以下剂量的患者可以保持骨量。预计GC治疗不足3个月者，应持续补充钙剂和维生素D，元素钙摄入总量应1500 mg/d左右（包括饮食中的钙）。普通维生素D的补充量因年龄而异：小于65岁者，400-500 IU/d；大于65岁者，800-1000 IU/d。补充活性维生素D的效果优于普通维生素D，用法为1,25(OH)2 D3或1α(OH)D3 0.25~0.5 μg /d。

    在治疗过程中需监测血钙、尿钙水平，调整剂量，警惕长期高尿钙对肾脏的损害。必要时（如已合并脆性骨折）应同时采取其他治疗措施，如双膦酸盐、降钙素等。