1. 肺形态学监测提示,潮气通气导致的过度充气可使ARDS患者发生呼吸机相关肺损伤

Terragni等对30例成人呼吸窘迫综合征(ARDS)患者使用潮气量6 ml/kg、呼气末正压(PEEP)8~15 cm H2O的通气治疗。CT证实有10例患者63%的潮气通气发生在过度充气区。

潮气通气所致过度充气与平台压显著增加(>28 cm H2O)、机械通气时间延长(+6 d)及局部炎症反应增加有关,表明肺形态学改变是一个关键因素,肺正常充气区增大(肺充气区局部性缺失)者危险性高于双肺弥漫性充气区缺失者。

在潮气通气、PEEP为0时,呈局灶性肺充气区缺失者比弥漫性肺充气区缺失者更易产生过度充气。因而低潮气量并不能防止所有ARDS患者的呼吸机相关性肺损伤,应通过影像学检查发现肺形态学改变。在有局灶性肺充气区缺失和正常充气区较大的患者中,PEEP和平台压应分别不超过10~12 cmH2O和27 cmH2O。


2. 肺形态学监测提示,俯卧位通气对大叶性急性肺损伤患者更有利

Galiatsou等利用肺形态学监测,研究了俯卧位通气在急性肺损伤(ALI)患者中的作用过程。他们对21例患者给予通气支持,设置潮气量为6 ml/kg,按压力-容积曲线将PEEP设定在下拐点上方3~5 cm H2O,同时给予2个连续肺复张模式(峰压40 cm H2O、压力-控制模式、PEEP 20 cm H2O、持续30秒)。在仰卧和俯卧位时,于呼气末对全肺进行CT扫描。

CT扫描显示,其中15例有大叶性ALI(主要位于下叶),6例为弥漫性ALI(CT图像呈双侧、弥漫性透亮度降低)。

两组患者肺复张模式和俯卧位通气均能改善氧合。但在大叶性ALI者,还可见到呼吸系统顺应性增加、PaCO2下降和过度充气肺区明显减少。与肺复张模式相比,俯卧位通气使肺不充气区复张更多,降低过度充气区范围,导致充气区分布比较均匀。

该研究进一步证实,俯卧位通气能增加肺复张、改善动脉血氧合、增加CO2清除,并可减少通气所致的肺过度充气,而这些益处与肺形态学有很大关系。对局灶性肺充气区缺失、主要表现在下叶者,可减少过度充气,降低PCO2。对弥漫性肺充气区缺失(所谓“白肺”)者则主要是改善氧合,并不能减少呼吸机所致的过度充气和PaCO2。呼气末CT未显示肺泡去复张证据,提示在俯卧位时肺充气区已分布比较均匀。

该研究也证明在对ALI进行通气处理时,应考虑肺形态学改变、即肺内充气区缺失的分布对通气的影响。

3. 动物实验证明,尽管采用低潮气量,高PEEP仍与肺泡复张及肺过度充气有关

Carvakho等对6只油酸所致肺损伤小猪模型进行潮气量6~7 ml/kg通气,PEEP 26~0 cm H2O,并随之给予再复张模式(持续30秒,压力 30 cm H2O充气)。在每个PEEP水平时,于呼气末和吸气末间期对下叶贴近横膈处进行CT扫描。确定肺充气区分布范围。通过呼吸系统活动公式,在每次呼吸基础上评估其呼吸系统弹性。结果显示,与呼吸系统最小弹性相合的PEEP对应绝大部分的正常充气区。

该研究提示,即使采用低潮气量,高PEEP仍与肺泡复张和肺过度充气相关。在肺复张及过度扩张间的最好协调是与呼吸系统最大顺应性相吻合,因而最佳PEEP是可在床边通过呼吸动力机制来设定的。