20％甘露醇作为治疗脑水肿、降低颅内压的首选药，在临床中得到广泛应用，但在实际应用过程中有四个要点值得大家注意。

　　1、用药过早——反而加重出血

　　甘露醇用药时间不宜过早，要根据病情而决定最好的使用时机。尽管在甘露醇的禁忌症中明确注明：颅内活动性出血者禁用（开颅手术，有脑疝迹象除外），然而在绝大多数情况下，只要怀疑脑出血或脑梗死时，现场急救的医务人员都会立即应用20％甘露醇去降颅压。这样做的后果是甘露醇同时使血肿以外的组织脱水，并使血肿－脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。根据临床观察，假如自发性脑出血后6小时后开始使用甘露醇，其血肿增大的发生率显著低于即刻使用甘露醇的患者.可见,甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效，但疗效的好坏程度与使用甘露醇的时间早晚不成比例。

　　2、用量过大——徒增不良反应

　　甘露醇用量不宜过大，要从小剂量开始使用。在临床上，推荐在颅内压＞2.7kpa时开始使用甘露醇。但甘露醇的应用最好在颅内压监测下，从小剂量开始调整用药。在实际的临床应用中，我们发现125m的甘露醇和250ml的甘露醇的降颅压效果没有明显区别。而药物剂量过大反而容易导致脑疝形成和医源性过度降颅压而引起的不良后果。

　　3、速度过快——进入恶性循环

　　甘露醇静点速度不宜过快，应该根据个体情况适量调整，但输入速度最好＜15ml/min。输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，可致头痛、视力模糊，甚至急性肾功能损害。甘露醇静点速度过快，可使内环境的平衡系统破坏，引起电解质的紊乱又加重肾功能的损害，最终导致渗透性肾病（又称甘露醇肾病）。快速静脉输入还可加速血脑屏障的破坏，加重局部脑水肿，形成恶性循环。

　　4、时间过长——导致肾功能衰竭

　　甘露醇应用时间不宜过长，应根据患者情况及时停药。在我们这里，曾经出现过因为甘露醇应用时间过长而使肾小管变性及堵塞，最后死于肾功能衰竭的病例。总结发现，绝大多数病人虽然入院前肾功能正常，但是静脉注射甘露醇3天后可出现肾脏损害。

　　总之，如果在临床工作中，注意以上几个方面，那么脑水肿加重和急性肾功能衰竭的临床发生率并不高。正确的做法是在使用甘露醇的过程中，随时观察并记录病人的神志、瞳孔变化以及神经系统的生理和病理体征，及时发现颅内压的情况以及是否有脑疝的形成。另外，查看尿量、尿的颜色，并检测尿常规、肾功能等，能及时发现肾功能损害，还要注意维持水电解质平衡。

　　经验

　　某男50岁，半夜醒来时，发现左侧肢体不能活动。

　　体检左侧巴氏征阳性、左侧鼻唇浅、嘴角向左偏。

　　根据体格检查脑血管病定位诊断没问题，但是难得是怎样定性诊断，（在没有CT的情况下）根据实习时的经验及教科书上很可能诊断为脑梗塞，夜间发病，平静时发病。入院后做颅脑CT结果却令我十分意外脑出血（基底节区）怎么经验不行了吗？给予甘露醇125ml快速静滴、止血、调控血压等治疗，血压仍很难控制虽给予人血白蛋白10克静滴2次/日结合速尿40mg静脉推注，结果血压慢慢的稳定了症状也得到控制。降压药怎么了？为什么没有效果？

　　带着这些疑问仔细翻阅了有关资料发现：1.脑出血年龄越年轻症状越重且一般降压药很难起作用2.在血压很难控制时不妨用一下白蛋白+速尿扩容降压

　　从以上得出这样一点经验，首先要尊重经验，但是不要轻易相信经验，教科书上不适合所有人。作为年轻医生更应该大胆的多否定一些。