甘露醇在急性脑出血中的应用
甘露醇是临床最常用的组织脱水剂，通过其渗透性脱水作用，可减轻脑组织的含水量，从而减轻脑水肿，降低颅内压。甘露醇还可以清除自由基，减轻迟发性脑损伤，保护神经功能。由于其降颅压作用强，起效迅速，为目前控制脑水肿首选脱水剂。临床常用的为20％甘露醇，对降低颅内压、减轻脑水肿、保护脑细胞、预防脑疝形成、降低死亡率具有及其重要的作用。
但是，对于脑出血早期是否应用甘露醇，争议较大，主要有两方面的考虑：１、在超急性期，出血后血肿起到压迫止血的作用，应用甘露醇后颅压降低，脑组织萎缩，压迫止血的作用解除，易引发再出血。2、脑出血后继续出血。有文献报道，脑出血患者6小时内血肿扩大者占36%，6小时后占11%。
临床中，随着CT和MRI的广泛应用，发现血肿进行性扩大者比例较高。血肿的扩大与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。从血管破裂出血开始直至与血肿内压力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此过程约需2～6小时。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，并可能酿成恶果。但不能一概而论，要密切观察颅内压的动态变化，根据具体情况使用。一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎，只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。所以，我国药典和甘露醇药物说明均注明“活动性脑出血禁用”。
使用建议
甘露醇疗效快，作用时间长，每8g甘露醇可带出水分100ml，脱水、降颅压作用可靠确切，尤其是对颅内压升高、出现脑疝者，甘露醇应列为首选。
但是，目前对于有脑出血但未出现脑疝的患者是否应使用甘露醇，国际上还没有统一认识，所以还应根据主管医师对患者情况的判断来决定，个体化处理。甘露醇使用的疗程和剂量也应依患者的具体情况而定。
因常规应用甘露醇具有一定危险性，所以我们应视脑出血多少、水肿情况、颅内压高低区别使用甘露醇。
⑴脑出血患者入院后若无严重颅高压表现且生命体征稳定，应于首次CT检查后应采取镇静、利尿、稳定血压（近期多项国际研究证实：将收缩压维持在 140-180mmhg是安全的；此范围内血压越低，越有利于止血）等的措施，以降低再出血风险；同时维持患者的生命体征稳定，严密监测颅内压的变化。24小时后复查CT，若病情及血肿大小均稳定，且仍无颅高压表现、生命体征稳定，应继续观察并继续监测颅内压变化；如果出现颅高压表现如头痛等则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿，减轻症状。
⑵在发病6h内观察期间若出现意识障碍加深等脑疝前期表现，应及时复查CT并请脑外科会诊，如有手术指征，在准备手术的同时及时使用甘露醇等渗透性药物，为手术争取时间（欧美指南均强调如此）。
⑶若入院后即出现严重颅高压表现需手术者，无论发病时间长短，应立即应用大剂量甘露醇等渗透性药物降低颅内压，为手术争取时间。
总之，甘露醇的使用应视患者病情而定，而对于出血量少或非常小的患者，则没有必要使用甘露醇。
注意事项
因为甘露醇应用后先发生短暂性高血容量(吸收组织液进入血管内)，而可能使血压升高，故对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用速尿将血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。
脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭(心衰)。
脑血管疾病伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用甘露醇。
脑血管疾病伴低蛋白血症时，宜先用25%清蛋白或浓缩血浆调整血浆蛋白浓度后，再酌情使用甘露醇。
甘露醇具有降低血粘度，改善微循环，提高红细胞变形性，而促进组织水平的氧转运，有益于改善脑梗死和脑出血周围的脑水肿。对既往有脑梗死的患者不会引起血液浓缩，加重脑缺血。
甘露醇不能或很少进入脑细胞内，因此用药后，一般无反跳现象，但对通透性极度增高者，甘露醇可能会渗入脑组织而发生反跳现象。为防止反跳现象，在2次甘露醇用药期间，静脉注射1次高渗葡萄糖或地塞米松，以维持其降颅压作用。
为达到最好疗效，用药速度十分重要，主张250ml液量宜在20min内滴入。用药后20min，颅内压开始下降，2～3h达高峰，其作用持续6h左右。当病人血浆渗透压>330mOsm/L时，应停止使用，此时无论给予任何剂量甘露醇，也不可能起到脱水作用。
另外，脑血管病急性期患者一定要做头颅CT检查，以便鉴别是脑出血还是脑梗塞。在治疗过程中，如果患者症状加重，如意识状态恶化、肢体瘫痪加重等，应及时复查头颅CT，观察有无再出血、再梗塞，或是水肿范围扩大等，并采取相应的治疗措施。
参考文献
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