咀嚼槟榔与口腔黏膜下纤维性变及口腔癌的研究进展
咀嚼槟榔的习惯在许多国家已延续了几个世纪。20 世纪中，咀嚼槟榔在印度、巴基斯坦、斯里兰卡、柬埔寨、泰国、马来西亚、印度尼西亚、老挝、越南、中国、台湾、巴布亚新几内亚，几个太平洋岛国以及迁往英国、澳大利亚、新西兰、北美、东非和南非的印度及亚洲移民中广泛流行［1-6］。据文献报道，全世界约有6 ～ 12 亿人咀嚼槟榔［7-9］。在东南亚的成人中，约25％ ～50％咀嚼槟榔，在有些地区可高达80％ ～ 90％，男女分布不同［9］。
来自印度、巴基斯坦、迁往英国的柬埔寨移民及台湾居民中约有60％ ～ 70％的青少年咀嚼槟榔，他们中间许多人已成为有规律的槟榔嗜好者［10-14］。
咀嚼槟榔与口腔黏膜下纤维性变及口腔白斑密切相关，经研究已经证实，咀嚼槟榔是引起口腔黏膜下纤维性变的惟一因素［15-17］。追踪研究显示，口腔黏膜下纤维性变及白斑均有着恶变的高危险性［15］。
一、咀嚼槟榔导致口腔癌前病变
全世界约有6 ～ 12 亿槟榔咀嚼者［18］。咀嚼含烟草的槟榔与发生口腔黏膜病（如口腔黏膜下纤维性变、白斑和口腔癌）之间的关系已经得到肯定。口腔癌是世界上第五个最常见的癌。近几十年，东欧和中欧地区国家的居民中，口腔癌的死亡率增加了2 ～ 3 倍［19］；研究证实主要与吸烟、饮酒有密切的关系［20-22］。
2000 年，全世界报道口腔癌267 000 例，其中2 ／ 3 是男性。不同的地区口腔癌的发病率不同，马来西亚口腔癌发病率较高，每100 万人中有36.3 例男性和23.6 例女性口腔癌患者。在巴布亚新几内亚口腔癌是最常见的恶性肿瘤。
在南亚地区，口腔癌的发病率也较高，每100 万人中有13.0 例男性和8.6 例女性口腔癌患者［23］。印度口腔癌的发病率是世界上最高的，每年约有75 000 ～ 80 000 例新病例出现［24］，尤其是在年轻人中发病率增加［25-26］。
许多研究者相信，吸烟增加口腔癌的危险性，但是吸烟因素不能完全解释不同地区口腔癌的发病率。可以解释这种危险疾病不同地区变化的因素之一是咀嚼槟榔。槟榔嚼物一般由槟榔果，老花藤和煅石灰组成，有些地区在槟榔嚼物中加烤烟及香料等［15］。许多证据支持，嚼槟榔增加口腔癌的危险性，许多实验研究已经证实槟榔含有各种致癌因子，而且在动物实验中已经显示了致癌性；同时，流行病学调查研究也发现，咀嚼槟榔地区口腔癌的发病率高于不咀嚼槟榔地区。因为这些理由，国际癌症研究中心（International Agency for Research on Cancer，IARC）已经把槟榔作为一种致癌物质［15，27-28］。有学者研究了152 位咀嚼槟榔的人和137 位不咀嚼槟榔的人，在咀嚼槟榔的152 位中，
84.4％的人患口腔黏膜病变，而在非咀嚼槟榔的人中，只有37.2％的人发生口腔黏膜病变，咀嚼槟榔者患口腔黏膜病变的概率明显高于不咀嚼槟榔者［29］。另一组研究证实，咀嚼槟榔者66％有口腔黏膜病变，其中患口腔黏膜下纤维性变者为13％、白斑为3.9％、扁平苔藓为5.2％；而不咀嚼槟榔者患口腔黏膜病变者只有1.5％［30］。
不含烤烟的槟榔也被国际癌研究中心定为致癌剂［16］。在台湾，槟榔咀嚼物中不含烤烟，但这些人中有许多人吸香烟和饮酒。研究发现，吸烟和饮酒及同时嚼槟榔者，具有较强的发生口腔癌的危险性。
Hashibe 等［31］研究证实，用或不用含烤烟的槟榔同样增加口腔癌前病变的危险性，如口腔白斑（95％CI 5.9 ～ 8.3）、口腔黏膜下纤维性变（95％CI 22.0 ～ 88.2）、红斑（95％CI 9.8 ～ 40.0）。Jacob 等［32］也对不含烤烟槟榔的槟榔咀嚼者进行了研究，结果同样显示有发生白斑、口腔黏膜下纤维性变、红斑和癌前病变的危险性。研究还证实了其发病率有很明显的量效及时间依赖关系。
二、口腔癌前病变癌变
口腔黏膜下纤维性变是世界上不同国家中常见的口腔黏膜病变，报告证实在不同地区，口腔黏膜下纤维性变的发病率不同（0.04％ ～ 24.4％）。在台湾南部的土著居民社团中，槟榔物咀嚼的流行率为69.5％［33］。在口腔癌的患者中，口腔黏膜下纤维性变与口腔癌并存［34］。1984年，Pindborg 等［34-36］证实了口腔黏膜下纤维性变与口腔癌共存实际上是口腔黏膜下纤维性变恶变所致。虽然要把口腔癌的发生与咀嚼槟榔的流行结合起来是困难的，但是在有些国家咀嚼槟榔与口咽癌发生之间密切相关的趋势。在巴布亚新几内亚，口腔癌的发病率是每10 万人中有男性41.2 例、女性26.9 例。因此，该国口腔癌的发病率占世界的第二位，咀嚼槟榔的居民在该国为57.7％。在所罗门岛，每10 万人中有37.0 例男性、22.5 例女性患口腔癌，且咀嚼槟榔比例较高，口腔癌发病率为全世界第三位。
印度是世界上槟榔消耗的最大国。在印度孟买的一个大规模的调查中，有33.0％的人咀嚼不同品牌的槟榔。因此，印度口腔癌的发病率居世界第一位［37］。在台湾，口腔癌发病率高，其中每10 万男性居民中就有27.4 例口腔癌患者。
口腔癌前病变由以下三种疾病恶变为口腔癌：口腔白斑癌变、口腔黏膜下纤维性变癌变和口腔扁平苔藓癌变。口腔白斑癌变是最常见的口腔癌前病变，其治疗与否与恶变率密切相关，每年有约0.0003％ ～ 0.1130％白斑恶变为口腔癌。
口腔癌根据累及的部位看，舌部和颊部是最常受累的部位，其次是牙龈和口底。口腔癌发病的解剖部位不同与地域有关。有一组14 253 例口腔癌的分析报道发现，唇癌占42％、舌
癌占22％、口底癌占17％［38］。另一组报告结果显示唇癌为44.4％、舌癌为16.5％、口底癌为17％［39］。在西方以唇癌和舌癌最为常见，但是在台湾和中国大陆地区，以舌癌和颊癌为最常见（图1）。印度的流行病学调查发现：口腔癌占所有癌总发病人数的15％ ～ 20％，其中颊黏膜癌占所有口腔癌的50％［40-41］。
这种在解剖部位上不同的理由是槟榔致癌因子直接与颊黏膜和舌黏膜接触的结果。尤其在印度与台湾，咀嚼槟榔者有将槟榔咀嚼物留存在龈颊沟处几分钟和更长时间的习惯。这就延长了槟榔与口腔黏膜直接接触的机会［40-41］。
图1 舌癌与颊癌和黏膜下纤维性变并存
