多器官功能障碍综合症（MODS）
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多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是国内外急诊医学和危重病急救医学共同面对的常见疾病，是各类监护病房（ICU）特别是急诊监护病房（EICU）、外科监护病房（SICU）与综合监护病房（GICU）中患者主要的最终死亡原因。MODS是机体在遭受严重创伤、烧伤、休克、感染、中毒、大手术和心肺复苏等急性应激性损害24小时后同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能障碍甚至衰竭的临床综合征。在概念上强调引发MODS的原发致病因素是急性的，不包括慢性疾病器官退化时的功能失代偿。MODS死亡率高达60％～100％，远高于单个脏器功能障碍死亡率。脏器障碍数与死亡率各地报道有较大差异，主要是由于诊断标准不统一所致。MODS中肺、循环和肾功能障碍发生率较高，肝脏、胃肠和血液也常受累。MODS目前存在的主要问题包括发病机制尚未完全阐明，诊断标准不能满足临床诊断需要，治疗需要进一步总结和规范等热点问题。下面仅对急性致病因素引发的MODS面临的主要问题谈谈个人的看法。
一、关于MODS病因
MODS病因和诱发因素多种多样。任何引起全身各系统器官组织细胞弥漫性损伤坏死的病因和诱发因素均有可能引发MODS。①创伤特别是并发创伤失血性休克；②合并脓毒症（sepsis）、感染性休克（septic shock）的支气管肺炎、肺炎、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、蜂窝织炎以及软组织、脑、肺、肝、胸腔、腹腔脓肿等严重感染；③烧伤和大手术后；④心肺复苏；⑤农药、工业性毒物、化学性毒物、药物、食物等急性中毒；⑥医源性因素如手术意外、高浓度吸氧、呼吸机使用不当、血液净化引起的血压下降和血小板减少、过量输液引起的急性心力衰竭和肺水肿、血管活性药物应用不当、长期大量使用抗生素引起肝肾功能损害和菌群紊乱、大剂量激素应用造成免疫抑制和应激性溃疡出血以及继发感染等；⑦诱因包括脏器储备功能低下、糖尿病、年龄>55岁、免疫功能低下、高乳酸血症等。
熟知这些可能引发MODS的病因和诱发因素，有利于MODS的早期诊断与防治。
二、关于MODS发病机制
MODS发病机制复杂，目前尚未完全阐明。主要有以下几种学说：
㈠ 炎症失控学说 机体受到创伤、心肺复苏、急性中毒等非感染因素作用或各种急性炎症刺激，均可发生系统炎症反应综合症，当出现过度系统炎症反应、促炎-抗炎失衡时即表现为失控炎症反应过程，失控的过度炎症反应被认为是MODS的前奏。刺激物、炎症细胞、炎症介质、靶细胞和效应器等参与了炎症失控反应过程。
㈡ 缺血－再灌注损伤学说 心肺复苏、休克等非感染因素使全身各系统器官的组织细胞首先经历了缺血缺氧的过程，复苏后微循环又经历了再灌注的过程。缺血再灌注过程中氧自由基损伤、细胞氧代谢障碍、内皮细胞损伤、白细胞浸润等都是MODS发病的基本环节。
㈢ 肠道细菌、毒素移位学说 创伤、休克、心肺复苏、手术等应激源破坏了肠粘膜屏障功能，容易出现肠壁通透性升高，肠道内的常居菌和毒素向腹膜腔、门静脉或淋巴结移位，致使炎症扩散，炎症反应持续进展，导致MODS病理过程。但预防肠道屏障破坏并不能防止所有MODS发生。肠道是不是MODS始动器官还有待于证明。
㈣ 两次打击和瀑布效应学说 创伤、休克、心肺复苏等为首次打击，激活炎症细胞，释放有限的炎症介质，原发病恶化或发生感染等新的致病因素形成第二次打击，炎症和应激反应放大，形成“级联反应”和“瀑布效应”，细胞损伤和功能障碍逐渐加重。
㈤ 微血栓学说 脓毒症、心肺复苏、休克、急性中毒等病理状态下的毛细血管内皮细胞弥漫性损伤，光滑的内膜变得粗糙，血小板在其活化因子和粘附因子作用下极易粘附在损伤粗糙的毛细血管内皮细胞上，其它凝血因子如凝血酶元、纤维蛋白元等和红细胞、白细胞一起参与粘附过程，从而形成微血栓。这种弥漫性微血栓形成也就是DIC的病理过程。
㈥ 还有免疫失控学说、基因多态性学说等。
这些学说中的任何一种都难以对所有病因引发的MODS做出完整的令人满意的解释。虽然不同病因引发MODS的发病机制及病理生理环节不同，但都可以引起各系统器官的组织细胞弥漫性损伤和代谢紊乱。
三、关于MODS临床诊断
MODS临床表现复杂， 迄今为止尚难以对其整个临床过程进行特征性描述。患者的临床表现包括原发伤病、应激、SIRS和受累脏器功能障碍等诸多方面。目前MODS的诊断标准仍不统一，而且不能满足临床诊断的需要。引用较多的有1995年在庐山召开的全国危重病急救医学学术会议上制定通过的MODS诊断标准，其主要内容有：
①急性呼吸衰竭：R>28/min；PaO2< 6.7kPa；PCO2>5.89kPa ；PaO2/FiO2≤26.7（200mmHg）；胸片显示肺泡实变≥1/2肺野。
②急性心功能衰竭：收缩压<10.7kPa (80mmHg）,持续1h以上；CI<2.6L/(min•m2)；室性心动过速；高度房室传导阻滞；心搏骤停复苏后。
③急性肝功能衰竭：总胆红素>34μmol/L；肝脏酶较正常升高2倍以上；凝血酶原时间>20s。
④急性肾功能衰竭：少尿或无尿，血清肌酐增高超出正常值1倍以上。
⑤DIC：血小板＜100×109/L；凝血酶原时间和部分凝血酶原时间延长1.5倍以上,且纤维蛋白降解产物增加；全身出血表现。
⑥急性脑功能衰竭：Glasgow评分低于8分为昏迷，3分为脑死亡。
1997年修定的Fry-MODS诊断标准见表1。
