时间

住院第1-3天

住院第1-3天

住院第1-3天

主
要
诊
疗
工
作

□ 询问病史、体格检查
□ 下达医嘱、开出各项检查单
□ 完成首次病程记录
□ 完成入院记录
□ 完成初步诊断
□ 开始术前准备，连续3天

□实施各项实验室检查和影像学检查
□上级医师查房及病程记录
□继续术前准备

□三级医师检诊
□进行术前讨论
□向家属交待病情和有关手术事项
□签署“手术知情同意书”
□签署“输血知情同意书”
□完成术前准备
□下达手术医嘱，并提交手术通知单
□麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”
□完成术前小结

重
点
医
嘱

长期医嘱:
□妇科常规护理
□Ⅱ级护理???
□普食
□阴道冲洗
临时医嘱:
□妇科检查
□阴道清洁度检查
□静脉采血? □血常规+血型
□尿常规??? □便常规
□凝血功能? □生化检查
□感染性疾病筛查
□心电图
□胸部X光片
□超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾）

长期医嘱:
□妇科常规护理
□Ⅱ级护理???
□普食
□阴道上药
□药物（阴道上药）

术前医嘱：
□明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术
□术晨禁食水
□术区备皮?
□静脉取血
□交叉备血?
□抗菌药物皮试
□生理盐水10ml，皮试用
□肠道准备
□留置尿管（术晨）
□阴道擦洗（术晨）
□碘伏100ml，阴道擦洗用

主
要
护
理
工
作

□按入院流程做入院介绍
□入院评估
□进行入院健康宣教
□讲解阴道准备的目的及方法
□术前阴道冲洗、上药

□静脉抽血
□指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的

□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式
□指导患者正确排痰方法及床上排便法
□术前备皮、沐浴、更衣
□术前健康宣教
□晚餐少量进食后禁食水
□肠道准备
□提醒患者术晨禁食水
□保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡

病情
变异
记录

□无? □有，原因：
1.
2.

□无 □有，原因：
1.
2.

□无? □有，原因：
1.
2.

护士
签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师
签名

时间

住院第2-4日（手术当日）

住院第3-5日（术后第1日）

住院第4-6日（术后第2日）

主要诊疗工作

□完成手术治疗
□24小时内完成手术记录
□完成术后病程记录
□术后查房
□向患者家属交待术后注意事项

□医师查房及病程记录
□必要时复查血、尿常规及电解质
□抗菌药物治疗、预防感染
□必要时切口换药

□医师查房及病程记录
□抗菌药物治疗、预防感染
□必要时切口换药

重
点
医
嘱

长期医嘱：
□按子宫全切除术后护理
□Ⅰ级护理??
□禁食水
临时医嘱:
□留置尿管
□如留置引流管，接袋计量
□记录24小时出入量
□生命体征监测，必要时心电监护
□抗菌药物治疗
□补液
□止血药物（必要时）

长期医嘱:
□Ⅰ级护理
□流食
□留置尿管接无菌引流袋
□碘伏会阴擦洗
□抗菌药物治疗
□补液
临时医嘱:
□血、尿常规检查（术后1-3天内完成）
□必要时查电解质
□静脉取血
□止血药物（必要时）
□拔除尿管（留置24小时者）

长期医嘱:
□Ⅰ级护理
□半流食
□会阴擦洗
□抗菌药物治疗
□必要时补液
临时医嘱:
□拔除尿管（留置48小时者）
□切口中换药

主
要
护
理
工
作

□嘱患者术晨禁食水
□协助患者做好术前准备
□术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况
□按医嘱进行治疗
□随时观察患者情况
□术后6小时翻身
□手术后心理与生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视

□保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录
□会阴擦洗保持外阴清洁
□取半卧位并告知患者半卧位的好处
□指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动
□术后健康教育
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视

□拔除尿管并协助患者排小便
□叩背及术后呼吸锻炼
□术后饮食指导
□了解患者术后心理状态并给予正确的指导
□给患者讲解各项治疗及护理措施
□晨晚间护理、夜间巡视

病情
变异
记录

□无? □有，原因：
1.
2.

□无 □有，原因：
1.
2.

□无? □有，原因：
1.
2.

护士
签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师
签名

住院第5-7日（术后第3日）

住院第9-11日（术后7日）

主
要
诊
疗
工
作

□医师查房
□停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物
□必要时切口换药

1. 检查切口愈合情况与拆线
2. 确定患者出院日期
3. 向患者交代出院注意事项及复查日期
4. 通知出院处
5. 开具出院诊断书

□ 完成出院记录

重
点
医
嘱

长期医嘱:
□Ⅱ-Ⅲ级护理
□普食
□必要时会阴擦洗
□必要时抗菌药物治疗

临时医嘱：

1. 通知出院

主
要
护
理
工
作

□术后饮食指导
□术后心理指导
□给患者讲解各项治疗及护理措施
□晨晚间护理、夜间巡视

□协助患者办理出院手续

病情
变异
记录

□无? □有，原因：
1.
2.

□无? □有，原因：
1.
2.

护士
签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师
签名