时间

住院第1天

住院第2-5天

住院第3-6天（手术日）

主
要
诊
疗
工
作

1. 询问病史及体格检查
2. 交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者
3. 书写病历
4. 开具化验单
5. 上级医师查房与术前评估
6. 初步确定手术方式和日期

1. 上级医师查房
2. 完成术前准备与术前评估
3. 穿刺活检（视情况而定）
4. 根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案
5. 完成必要的相关科室会诊
6. 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
7. 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
8. 向患者及家属交待围手术期注意事项

1. 实施手术
2. 术者完成手术记录
3. 住院医师完成术后病程记录
4. 上级医师查房
5. 向患者及家属交代病情及

术后注意事项

重
点
医
嘱

长期医嘱：

1. Ⅱ级护理
2. 普食

临时医嘱：

1. 血、尿、便常规，凝血功能，生化检查，
2. 感染性疾病筛查
3. 胸部X光片、心电图
4. 乳腺彩超、钼靶摄片
5. 血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等（据临床需要而定）
6. 必要时行乳管镜、核磁检查

长期医嘱：
□? 患者既往基础用药
临时医嘱：
手术医嘱：
在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检术+改良根治术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤保乳术或乳腺癌肿块扩大切除术＋前哨淋巴结活检术；乳腺单纯切除术+/-前哨淋巴结活检术

1. 术前禁食水
2. 预防性抗菌药物应用
3. 一次性导尿（必要时）

长期医嘱：

1. 明日普食
2. 腋窝引流计量
3. 尿管接袋计量（必要时）

临时医嘱：

1. 全麻或局麻术后
2. 心电监护
3. 吸氧
4. 静脉输液

主要护理工作

□入院介绍
□入院评估
□指导患者进行相关辅助检查

□术前准备
□术前宣教（提醒患者术前禁食水）
□心理护理

□观察患者病情变化
□术后生活护理、疼痛护理
□定时巡视病房

病情
变异
记录

□无? □有，原因：
1．
2．

□无 □有，原因：
1．
2．

□无? □有，原因：
1．
2．

护士
签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师
签名

时间

住院第4-7天（术后第1日）

住院第5-9天
（术后第2-3日）

至住院第18天
（术后第4-12日）

主
要
诊
疗
工
作

1. 上级医师查房，注意病情变化
2. 住院医师完成常规病历书写
3. 注意引流量

1. 上级医师查房
2. 住院医师完成常规病历书写
3. 根据引流情况明确是否拔除引流管

1. 上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
2. 完成出院记录、并案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重
点
医
嘱

长期医嘱：

1. 普食

临时医嘱：

1. 止吐（必要时）
2. 止痛（必要时）
3. 停尿管接袋计量
4. 静脉输液（必要时）

长期医嘱：

1. 停引流计量

临时医嘱：

1. 切口换药

出院医嘱：

1. 出院带药

主要
护理
工作

1. 观察患者病情变化
2. 术后生活护理
3. 术后心理护理
4. 术后疼痛护理
5. 指导术后功能锻炼

1. 观察患者病情变化
2. 术后生活护理
3. 术后心理护理
4. 术后指导（功能锻炼等）

1. 指导患者术后康复
2. 出院指导
3. 协助患者办理出院手续

病情
变异
记录

□无? □有，原因：
1．
2．

□无 □有，原因：
1．
2．

□无? □有，原因：
1．
2．

护士
签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师
签名