妊娠期心血管病管理指南解读
临床研究显示，0.2～4％的妊娠妇女合并心血管病；在西方国家，心血管病已成为导致妊娠死亡的主要原因；此外，由于生育年龄增大和先心病成功的内外科治疗，使妊娠合并心脏病患者数量呈上升趋势。鉴于此，欧洲心脏病协会（ESC）组织20多位专家，在2003年妊娠期心血管病管理专家共识的基础上，经过8年的不断修改及数据补充，最终完成了妊娠期心血管疾病管理指南的撰写工作，并在2011年 ESC会上予以公布，故称为“2011 ESC妊娠期心血管病管理指南”（以下简称指南）。
该指南是ESC/AHA第一个为妊娠合并心脏病患者的处理提供分级建议的指南，将妊娠期心血管病分为先心病、主动脉疾病、瓣膜病、冠心病、心肌病、心律失常、血压紊乱与静脉栓塞等八章详解；并单设心血管药物一章。现就指南的相关内容解读如下：
1 指南的总体建议
针对患心脏病的妊娠妇女，该指南将下列情况列为Ⅰ类推荐：
（1）对所有确诊或疑似先天性或获得性心血管疾病的妇女，应行孕前风险评估及咨询；
（2）所有合并心脏疾病的育龄期和孕后妇女均应接受风险评估；
（3）高危患者应在专科中心接受多学科联合治疗；
（4）对合并先天性心脏病或先天性心律失常、心肌病、主动脉疾病或与心血管疾病相关的遗传畸形的妇女，应提供遗传学咨询；
（5）对所有出现无法解释或新发心血管症状或体征的妊娠患者，均应行超声心动图检查；
（6）在任何可能的时候，对心脏术前患者行全套皮质类固醇检测；
（7）对妊娠患者采取与非妊娠患者相同的措施，以预防感染性心内膜炎；
（8）绝大部分患者首选经阴道分娩方式。
2 妊娠期心血管疾病的诊断
病史及临床表现是妊娠期心血管疾病的诊断的基础，大部分疾病可以通过个人史、家族史及临床症状提供诊断线索。鉴于妊娠对心血管系统的影响，故必需对孕妇进行仔细的体格检查。当妊娠中出现呼吸困难或出现新的病理性杂音，必须进行心脏超声检查。超声心动图检查是妊娠期心脏病首选的检查方法，经食道超声心动图对复杂先心病诊断非常有价值，尽管运用较少，但在孕期仍是安全的。
心电图运动试验可以客观的评估心脏功能、血压反应及运动相关心律失常，已成为先心病、无症状瓣膜病患者随访检查中的重要手段，对已知有心脏病患者在孕前进行该项检查，有助于对怀孕风险进行评估。该指南建议：对疑似心血管疾病患者进行亚极量运动试验，使其心率达到最大心率的80％是安全的。
虽然放射线检查对于胎儿的影响依赖于射线量大小及接触射线时的怀孕时期，但指南建议总的原则是尽可能避免或减低放射线暴露。
3 妊娠期心血管疾病的危险评估
该指南建议所有患心脏病的女性，在妊娠前、妊娠期间或分娩时，要至少接受一次危险评估。且在评估时应遵循改良的WHO危险分级标准，分为四级。
Ⅰ级：轻度肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭；已矫正的二尖瓣脱垂、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭，肺静脉畸形引流；不严重的房性或室性早搏。此类患者风险最低，在妊娠期仅需1～2次心脏科随访。
Ⅱ级：未修补的房间隔缺损或室间隔缺损、法洛四联症、大部分心律失常。此类患者为低～中危，建议每3个月进行心脏科随访一次。
Ⅲ级：机械瓣置换术、Fontan循环、紫绀性先心病、伴主动脉扩张（40～45 mm）的Marfan综合征、伴主动脉扩张（45～50mm）的主动脉瓣相关的主动脉疾病等。此类患者为高危，建议每月或每两月进行心脏科及产科随诊。
Ⅳ级：属妊娠禁忌症，包括任何原因的肺动脉高压、严重心室功能下降（LVEF<30％，NYHA Ⅲ~Ⅳ）、严重二尖瓣狭窄、重度主动脉瓣狭窄、主动脉>45mm的 Marfan综合征、主动脉>50mm主动脉瓣相关的主动脉疾病。此类患者不建议妊娠，但若已怀孕，又不愿意终止妊娠者，建议每月或每两月进行心脏科及产科随诊。
4 对胎儿评估建议
因超声检查可以明确妊娠时间、多胎妊娠及伴发畸形等，故指南建议：家族中有先心病史者，孕13周即应行超声检查，进行胎儿先心病筛查；对所有患先心病的孕妇均应在孕19～22周行胎儿心脏超声检查；对高龄孕妇（年龄＞35岁）应在孕 12～13周行胎儿颈皱褶厚度测定，该项检测对胎儿心脏缺陷的预测敏感性达40％，特异性高达99％。
此外，指南还建议定期进行胎儿生物物理外形检查，重点观察4个超声指标（胎儿运动、声调、呼吸及羊水容积），以预测胎儿有无中枢神经系统低氧血症或酸血症，帮助判断是否采取干预措施。
5 妊娠期母体的干预
指南还对妊娠期心脏病患者接受介入治疗的时机进行了叙述，建议的最佳介入治疗时间为孕4～7个月。因这一时期胎儿的各器官发育已经完成，胎儿甲状腺尚不活动，子宫体积仍很小，胎儿与胸部的距离最大，对胎儿的影响相对较小。同时建议术中应尽可能缩短X射线暴露时间，并对妊娠子宫进行遮蔽避免直接投照。 心脏外科手术仅推荐给药物或介入手术失败而母亲生命受到威胁时。最佳外科手术时机是孕13～28周。当孕期超过28周，应考虑术前进行分娩，并尽可能的在术前24h以前进行母体皮质醇管理。但在心肺转流术中应监测胎心率及子宫音调，并尽量缩短心肺转流术时间。
