妊娠期心血管病管理指南解读
6 分娩时间及方式的选择
对大多数患者来说，阴道分娩因出血少、感染及血栓风险小的特点，是首选的分娩方式。指南建议下列情况应行剖腹产术娩出胎儿：
（1）具有剖腹产产科指征；
（2）分娩前一直口服抗凝剂；
（3）Mafran综合征、主动脉直径>40mm；
（4） 急、慢性主动脉夹层；
（5）严重心力衰竭；
（6）严重主动脉狭窄或左室流出道梗阻；
（7）Eisenmenger综合征。
无论阴道分娩或剖腹产，均应在分娩中及分娩后密切监测动脉母体血压及心率，并行经皮氧饱和度监测和持续心电图监测。无论哪种分娩方式均不推荐常规预防性应用抗生素。
7 妊娠合并心血管病的建议
（1）妊娠合并先心病：先心病患者一般能较好的耐受怀孕，其风险与先心病的种类有关。指南建议先心病患者孕前应进行超声心动图和运动试验检查等，分析患者心功能状态和妊娠风险，之后再决定是否妊娠。所有先心病患者均应在怀孕后头3个月就诊，并制定个性化随访计划。大多数患者可经阴道自然分娩，有产科指征、心功能恶化时可及早择期剖宫产。
（2）妊娠合并主动脉病变：流行病学资料显示主动脉夹层通常发生于怀孕最后3个月（约占50％）或产后早期（约占33％）。由于主动脉夹层常被漏诊，故怀孕期间所有有胸痛症状者均应考虑该诊断的可能。Marfan综合征患者，若主动脉根部直径>45mm不建议怀孕。先天性二叶主动脉瓣患者虽发生夹层的风险较Marfan综合征低，但仍有风险，故需在孕期及围产期密切随访。
（3）妊娠合并心脏瓣膜病：中重度二尖瓣狭窄和有症状的主动脉瓣狭窄一般不能耐受妊娠，故应在怀孕前治疗。怀孕期间如果药物治疗效果不佳，应考虑行经皮二尖瓣球囊扩张术，最佳手术时机在孕4～7个月。瓣膜返流较瓣膜狭窄者能更好耐受怀孕，但需密切随访；当严重瓣膜返流导致难以纠正的心衰或严重心室扩大时，需在孕前接受外科治疗。对于植入人工瓣膜者，口服华法林是预防瓣膜血栓的最安全方法，指南建议在孕4～9月内服用，并进行INR监测（I维持INR2～3）。孕早期及孕36周后，可用普通肝素或低分子肝素替代。
（4）妊娠合并冠心病：妊娠期发生急性冠脉综合征非常罕见，发生率仅 3～6/10万。自发性冠状动脉夹层可发生在妊娠期妇女，故所有孕妇出现胸痛症状时均应进行心电图、肌钙蛋白检查。PCI被认为是ST段抬高性心肌梗死最佳的血运重建方式，若无残余缺血，LVEF>40％的冠心病患者可以妊娠。
（5）妊娠合并心肌病：心肌病是导致妊娠严重并发症的原因之一。围产期心肌病、扩张型心肌病及肥厚性心肌病均可在妊娠期发生。妊娠合并心肌病时尽量避免使用ACEI、ARB，可使用肼屈嗪、硝酸酯；多巴胺、β-阻滞剂、洋地黄、利尿剂等慎用。约50％的患者出现左室收缩功能降低，且预后较差。指南建议应告知扩张型心肌病患者：妊娠及围生期心功能有恶化的风险。此类患者LVEF<40％是高危预测指标； LVEF<20％，孕妇死亡率非常高，应考虑终止妊娠。
（6）妊娠合并心律失常：指南建议对于血流动力学不稳的心动过速应考虑直接电转复；对于房扑与房颤，最好给予抗凝剂后电复律。妊娠期危及生命的室性心律失常罕见。
（7）妊娠合并高血压：指南强调妊娠期发生的高血压及子痫前期患者尽管产后血压可恢复正常，但将来发生高血压及其他心血管疾病风险明显增加，应加强此类孕妇产后随访及采取适当干预措施。轻中度高血压（＜160/110mmHg）能否从降压治疗中获益？尚未得到临床研究证实。妊娠期严重高血压需要药物治疗，并可从中获益，但禁用ACEI、ARB。
8 妊娠期心血管药物使用建议
该指南将常用心血管药按FDA分级、胎盘通过性、母乳排泄及不良反应均在表中列出，共60多种药。美国FDA将药物分为5类：A类是指在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险，对孕妇安全， 对胚胎、胎儿无害；B类是在动物生殖试验中未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应，但对孕妇比较安全， 对胚胎、胎儿基本无害；C类指仅在动物研究中证实对胎儿有致畸或致死作用，未在人类研究得到证实，仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予；D 类药物对胎儿危害有确切证据， 对孕妇需肯定其有利，方予应用（如生命垂危或疾病严重时）；X类药物已证实可使胎儿异常，禁用于已妊娠期妇女。
指南建议：在紧急情况下，妊娠期不建议使用的药物不应被禁用。必须就每个患者的特殊情况衡量风险与获益。不同的推荐分级均有差异并存在不足，如美国 FDA，网络资料，药厂建议。对于临床医师而言，指南给出了孕期用药的安全性表格以指导妊娠期用药。
9 指南的局限性
由于该领域没有前瞻性或随机性研究，大多数建议相应于C级证据。在诊疗中仍有许多悬而未决的问题，如严重肺动脉高压是妊娠禁忌证，但指南未明确哪些患者何时可耐受妊娠；此外，人工瓣膜的抗凝治疗，也未达成共识。（第三军医大学第一附属医院 作者：宋治远 姚青）
