息肉切除术后结肠镜监测新指南
时间：2013-1-30 下午 03:23:55 文章来源：medlive.cn 作者：佚名
结直肠癌多学会工作组（MSTF）公布结直肠癌（美国胃肠病学会，美国胃肠病协会以及美国胃肠道内窥镜学会）息肉切除术后结肠镜的监测间隔时间已在2006年的基础进行了更新。与2006年的版本相比，新增了一下内容：包括结直肠癌（CRC）的复发风险，近端CRC，检测锯齿状息肉的重要性及其在结直肠癌致癌作用中的角色。
2006年版本指南的关键性原则是对患者在基线状态的结肠镜检查结果进行了危险分层。监测模式明确了2大主要风险群体，其在监测期间极有可能发展为进展期结直肠癌：
低风险腺瘤（LRA），被定义为1 – 2个直径<10mm的管状腺瘤。
高风险腺瘤（HRA），被定义为组织病理学检查结果为绒毛状腺瘤，高度发育不良（HGD），直径≥10mm，或3个或3个以上腺瘤。
新的监测间隔时间
2012年指南关键性的变化在于：监测间隔时间不仅应考虑病人最近的结肠镜检查结果，还应考虑患者之前经结肠镜检查发现肿瘤的那次检查。因此，基线状态结肠镜检查发现LRA的患者，在第一次监测期间即第5年经结肠镜检查并未发现新发腺瘤，随后将进入平均风险人群筛查，然后再第二次监测期间即第10年再进行检查。然而，基线状态结肠镜检查发现的HRA患者，在第一次监测期内经检查未发现新发腺瘤者仍需在5年后再次进行结肠镜检查。
锯齿状息肉
2012年指南的第二大重要变化是强调锯齿状息肉。20% - 30%的CRCs的发生源于下列分子途径甲基化基因，如CpG岛甲基化表型（CIMP）。这类CRC的前体被认为是锯齿状息肉。这类CIMP阳性特别是近端结肠的肿瘤在癌症间隔期间复发率很高，因此检测和切除锯齿状腺瘤已受到广泛重视。源于此途径的肿瘤其BRAF基因的突变率很高，其多瘤抑制基因均失活，并且多为低分化CRC。此外，锯齿状息肉相关性结直肠癌可能与k-ras基因失活以及DNA修复基因MGMT沉默有关。上述改变主要与远端结直肠癌有关。
该指南推荐结直肠内有小的无柄锯齿状息肉（< 10mm）但不伴发育不良的患者5年内应重复进行结肠镜检查。若患者结直肠内有固定锯齿状息肉，直径≥10mm，伴发育不良的无柄锯齿状息肉（任何尺寸）或传统意义上的锯齿状腺瘤（任何尺寸）均应在3年内重复进行结肠镜检查。虽然随后的检查证实锯齿状息肉有缩小的趋势且根据上述结果，可延长其随访间隔时间，但锯齿状息肉综合征患者仍应随访1年。
临床实际问题
更新的指南也提出在日常实践中需解决的一些实际问题。
是否应该对结肠息肉停止监测
当风险大于筛查时，监测和筛查均应被中止。美国预防服务工作组（USSTF）已明确，对于年龄超过85的患者，不应再进行筛查，因为其风险可能已超过潜在的益处。MSTF并没有设置绝对的年龄界限，而是建议应进行个体化监测即应在评估利益、风险及共病情况后再决定是否应该继续进行监测。如果患者一直无结肠镜筛查指征，这将变得特别重要。
若基线状态的结肠镜检查前肠道准备情况不好，关于重复进行结肠镜检查的时间
众所周知，如果结肠镜检查前肠道准备不充分，那么可以掩盖基线状态结肠镜的某些阳性结果，使内镜医师造成漏诊。当前结肠镜检查的质量指标要求充分的肠道准备，其目标是可发现>5mm的腺瘤。指南重申：大量证据表明，分剂量肠道准备效果更好，指南强烈推荐上述做法。MSTF建议:如果肠道准备不充分，在大多数情况下，应在1年内重复检查。如果肠道准备情况一般但足以发现> 5mm的息肉，还有发现如果小的LRAs，建议重复检查的间隔年限是5年。
系统性监测前进行积极的大便潜血试验或大便免疫化学试验。并不推荐在结肠镜筛查/监测过程中常规进行大便化验检查。基线水平进行适当结肠镜检查后再进行复查，若复查结果显示大便化验结果阳性，则可决定早期进行结肠镜检查。目前还没有研究数据支持下列结果：对患者进行早期系统性监测，可提高结直肠癌或HRAs的发现率。如果经结肠镜检查后，发现腺瘤的阳性率仍然很低，这表明进行结肠镜检查的意义不大。
在监测间隔期发现新的症状。新的症状可能包括直肠轻微出血、腹泻或便秘。完成之前一系列检查后，可能发现有显著临床意义的病理学特征，但仍不确定是否需要进行高质量的结肠镜检查，也有可能进行结肠镜检查的意义仍不大。MSTF认为没有足够证据提出特异性建议，并有迹象表明重复结肠镜检查应以个性化和临床高度怀疑为基础。
观点
很显然，数据库评价遵守结肠镜筛查/监测指南并不是最理想的，不仅导致结肠镜的滥用，而且导致结肠镜的使用不足。结肠镜还将受制于保险行业。遵守这些指南则被定义为“好的结肠镜检查医师”的必要条件之一，且在不远的将来在弥补低质量结肠镜检查方面可能发挥作用。因此，临床医生应充分认识到这些新建议。虽然锯齿状息肉切除后的监测间隔期取决于是否进行了高效的结肠镜检查，但是MSTF专家得知新的研究数据后，仍对指南做了修改。
编译自："Colon Polyp Surveillance: Need-to-Know Changes"Medscape Gastroenterology.Viewpoints.Dec 14, 2012.
