神经疾病并发医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）十分常见，但受到的关注度不高。神经科医师对其正确诊断与治疗的水平有限，致使HAP成为影响神经科患者病死率的重要因素。我们对近30年神经疾病并发HAP的相关文献（来自Pubmed和中国知网）进行了检索与复习，并采用牛津循证医学中心临床证据水平分级2009进行证据确认和推荐意见确认，对证据暂不充分，但专家讨论达到高度共识的意见提高推荐级别（A级推荐）。

　　本共识针对神经疾病并发肺炎的危险因素及其处理做了较多的叙述，旨在强调神经疾病并发肺炎的特殊性和重要性，并有别于其他相关共识。气管插管与机械通气是肺炎治疗中比较特殊的部分，仅适合部分危重神经疾病患者。作者即将撰写《神经疾病并发呼吸衰竭的机械通气治疗与操作规范共识》，其中不仅涉及肺炎的气管插管与机械通气，还将涉及神经疾病并发呼吸泵衰竭的气管插管与机械通气，可作为本共识的补充。

　　一、神经疾病并发HAP

　　（一）流行病学

　　神经疾病并发HAP的发生率为11.7%～30.9%，病死率为10.4%～35.3%。HAP高发于重症监护病房（ICU），占ICU所有感染患者的25%，占医院感染的48.3%，其中90%为呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）。神经疾病并发HAP不仅延长住院时间，还可增加住院费用。无论中国还是世界各地HAP感染的前5位病原菌均极为相似，即大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌（1b级证据）。选择抗菌药物时可作为重要参考依据（A级推荐）。

　　（二）危险因素

　　1.意识障碍和吞咽障碍：神经系统疾病因意识障碍、吞咽障碍等危险因素的存在而极易并发HAP，反复发生或长期存在的HAP又使耐药菌增加，治疗难度增大，不良预后增加。2011年中国一项Meta分析（17个队列研究）显示：神经疾病伴意识障碍和吞咽障碍是HAP的危险因素（1a级证据）。2007年一项针对236例卒中患者的观察性研究显示：吞咽障碍是HAP的独立危险因素（1b级证据）。

　　推荐意见：神经疾病伴意识障碍和（或）吞咽障碍是HAP的确切危险因素，应成为防治HAP的重点（A级推荐）。

　　2.年龄：2007年一项在神经重症监护病房（NICU）进行的前瞻性队列研究（171例患者）显示：年龄＞70岁是HAP的独立危险因素（1b级证据）。2011年国内一项Meta分析（17个队列研究，9386例患者）显示：年龄＞60岁是HAP的危险因素（1a级证据）。

　　推荐意见：年龄＞60岁是HAP的危险因素，应特别加强老年神经疾病患者HAP的防治措施（A级推荐）。3.体位：1999年一项随机对照试验（RCT）研究显示：仰卧位是HAP的独立危险因素（1b级证据）。2009年一项Meta分析（7个RCT）显示：与仰卧位相比，半卧位（床头抬高45。）可降低VAP发生，但病死率差异无统计学意义（1a级证据）。

　　推荐意见：体位是HAP的独立危险因素。HAP高风险患者应尽可能将床头抬高30°～45°，以减少HAP发生（A级推荐），但神经疾病伴颅内压增高患者须考虑脑灌注压，并合理调整床头高度（A级推荐）。

　　4.口咽部细菌定植：口咽部细菌定植是HAP的独立危险因素（1b级证据）。2011年一项Meta分析（14个RCT）显示：口咽部消毒剂组VAP发生风险显著降低；0.12%、0.20%和2.00%的氯己定均有效，而0.12%氯已定研究的同质性最高（1a级证据），2.00%氯己定口腔黏膜刺激性最大（1b级证据）。

　　推荐意见：口咽部细菌定植是ICU患者HAP的独立危险因素，可应用口咽部消毒剂（0.12%氯已定）预防HAP发生（A级推荐）。

　　5.气管插管和机械通气：机械通气和气管切开均是HAP的危险因素（1a级证据）。机械通气患者持续声门下分泌物吸引可减少VAP发生、机械通气时间、ICU滞留时间，且不增加并发症和病死率（1a级证据）。2010年一项Meta分析（4个RCT和5个连续对照研究）显示：呼吸机管路2d更换1次与7d更换1次相比，2d或7d更换1次与不更换管路相比，VAP发生风险均更高（1a级证据）。

　　推荐意见：人工气道和机械通气是HAP的重要危险因素。推荐持续声门下吸引和非常规呼吸机管路更换，以降低VAP风险（A级推荐）。

　　6.肠内营养：鼻胃管喂养是HAP的危险因素（1a级证据）。患者入院后肠内喂养开始时间＜24h者比＞24h者病死率及肺炎发生率均低（1a级证据）。间断喂养和小残留量喂养可使VAP患者胃食管反流减少，吸人性肺炎发生风险减少，病死率降低；胃造瘘术可使VAP发生率降低（1a级证据）。

　　推荐意见：管饲喂养是HAP的危险因素，需管饲喂养患者应尽早开始间断、小残留量胃内喂养，必要时经胃造瘘喂养，以减少HAP发生（A级推荐）。

　　7.镇静剂：2000年一项ICU患者的回顾性队列研究显示：静脉持续输注镇静剂（＞24h）是气管切开后VAP的危险因素（2b级证据）。

　　推荐意见：镇静剂是HAP的危险因素，应避免长期、过度使用（B级推荐）。

　　8.应激性溃疡预防药物：与安慰剂比较，质子泵抑制剂和H，受体拮抗剂均可增加HAP风险（1a级证据）。2009年一项前瞻性队列研究（63878例患者）显示：质子泵抑制剂组HAP发生率比H：受体拮抗剂组高（2b级证据）。2010年一项Meta分析（10个RCT）显示：预防性应用H2受体拮抗剂患者严重消化道出血发生率低于硫糖铝组，但上消化道细菌定植风险和VAP发生率高（la级证据）。与安慰剂比，肠内营养与H2受体拮抗剂合用患者消化道出血风险未降低，而HAP风险增高（1a级证据）。

　　推荐意见：质子泵抑制剂和H2　受体拈抗剂是HAP的危险因素，不推荐常规预防使用（A级推荐），但存在严重消化道出血风险时可预防性选择H2　受体拮抗剂（A级推荐）。肠内营养时无须预防性应用H2受体拮抗剂（A级推荐）。

[1] [2] [3] 下一页