（二）HAP治疗

　　1.抗菌药物治疗：（1）经验性抗菌药物治疗：抗菌药物延迟治疗（符合诊断标准但≥24h才开始抗菌药物治疗）是病死率增加的独立危险因素（2b级证据）。经验性抗菌药物选择主要根据患者HAP类型（早发型或晚发型）、多重耐药菌危险因素、所在区域病原体监测结果和患者自身状况（合并疾病、并发症、过敏史等）。早发型无多重耐药菌危险因素HAP的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和抗菌药物敏感革兰阴性杆菌等，可选择的经验性抗菌药物有头孢菌素类、喹诺酮类、β-内酰胺类及β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、厄他培南；早发型有多重耐药菌危险因素HAP和晚发型HAP的常见病原体为多重耐药菌，经验性抗菌药物选择应注意联合用药，如头孢菌素类、碳青霉烯类、哌拉西林-他唑巴坦联合喹诺酮类、氨基糖苷类。若怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时，还需联合万古霉素或利奈唑胺。应特别强调：早发型有多重耐药菌危险因素的HAP应按晚发型HAP选择抗菌药物（2b级证据）。晚发型VAP患者的抗菌药物短疗程（8d）方案与长疗程（15d）方案比较，病死率、再感染率、28d内脱离机械通气时间和ICU停留时间等差异均无统计学意义，且复发感染患者的多重耐药菌比例更低（1b级证据）。推荐意见：尽早（符合诊断24h内）开始经验性抗菌药物治疗（B级推荐），并须根据HAP类型、多重耐药菌危险因素、区域监测的病原体资料和患者自身状况选择抗菌药物（A级推荐）。病原体（不包括铜绿假单胞菌）对抗菌药物临床反应良好时，VAP治疗疗程应为7～8d（A级推荐）。（2）针对性抗菌药物治疗：须根据病原体培养和药物敏感试验结果进行针对性抗菌药物治疗。经验性抗菌药物治疗48～72h病情改善患者，根据培养结果予以降阶梯治疗；治疗5～7d须再次评估，根据病情调整或停用抗菌药物。治疗48～72h病情无改善患者，根据细菌培养结果进行针对性抗菌药物治疗。①铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌的亚胺培南临床治愈率为45.2%，病原菌清除率47.6%，38.7%的铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药（1a级证据）。因此，联合用药成为更加合理的选择，如哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）；若对治疗无反应，还可选择多黏菌素B或黏菌素联合环丙沙星。推荐意见：针对铜绿假单胞菌可选择联合治疗方案（A级推荐），如哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类（B级推荐）。②不动杆菌：亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦、黏菌素、多黏菌素B均可针对不动杆菌属进行治疗。推荐意见：针对不动杆菌可选择亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦、黏菌素或多黏菌素B等（B级推荐）。③肺炎克雷伯菌和肠杆菌（ESBL+）：碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）可作为ESBL+的选择药物。哌拉西林-他唑巴坦对ESBL+的敏感性高（2b级证据），抗菌活性优于头孢哌酮-舒巴坦（2b级证据），故哌拉西林-他唑巴坦是另一可选择药物。推荐意见：针对ESBL+可选择碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或哌拉西林-他唑巴坦等（B级推荐）。④耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：万古霉素与利奈唑胺治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染患者的治愈率、病原菌清除率和病死率相似（1a级证据）。2011年美国感染病学会建议选用万古霉素或利奈唑胺，疗程7～21d。推荐意见：针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可首选万古霉素或利奈唑胺（A级推荐）。（3）单药治疗与联合药物治疗：联合用药与单药治疗的疗效相似，但毒性反应比率增高（1a级证据）。病原菌为假单胞菌、不动杆菌、耐药G-肠杆菌时，初始抗菌药物联合用药比单药治疗合理率高，病原菌清除率高，但病死率无差异（1b级证据）。推荐意见：通常选择单药治疗，但病原菌疑为多重耐药的假单胞菌、不动杆菌和G-肠杆菌时，应考虑联合用药（A级推荐）。（4）神经疾病并发HAP药物治疗特殊性：部分抗菌药物可能存在神经毒性。头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类可引起精神障碍。头孢菌素类和氨基糖苷类可引发急性脑病。头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类、大环内酯类、单酰胺菌素类可引发癫痫发作，特别是大剂量使用时。氨基糖苷类、四环素类、黏菌素类可加重肌无力。推荐意见：神经疾病并发HAP时，须慎重选择抗菌药物，避免严重神经毒性不良反应发生（A级推荐）。

　　2.其他治疗：（1）胸部物理治疗：包括常规胸部物理治疗（翻身、扣背、吸痰、体位引流、振动排痰等）的多种方法用于HAP治疗时并未使患者获益（1b级证据），而用于预防时可使VAP发生率显著下降（1b级证据）。支气管镜吸痰、痰痂清除和支气管肺泡灌洗可显著缩短肺部感染治愈时间（3b级证据），但也可加重颅内压增高程度（4级证据）。推荐意见：神经疾病伴HAP患者推荐常规胸部物理治疗（A级推荐），但颅内压增高时，胸部物理治疗须慎重选择（A级推荐）。（2）糖皮质激素：应用糖皮质激素治疗HAP的证据尚不充分。2010年一项针对急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征和重症肺炎患者的Meta分析（12个RCT）显示：发病14d内小剂量糖皮质激素可降低病死率，延长生存时间和减少机械通气时间，而更大剂量糖皮质激素并不获益（1a级证据）。推荐意见：针对重症HAP应用糖皮质激素治疗的证据不充分，暂不推荐常规应用（A级推荐）。

　　执笔：宿英英、范琳琳

　　参与撰写和讨论的神经科专家（按姓氏笔画排序）：王长青、江文、刘竹青、狄晴、李连弟、李玲、李淑娟、杨弋、张旭、张运周、张艳、周东、周立新、胡颖红、高亮、黄卫、黄旭升、宿英英、彭斌、黎红华、潘速跃

　　致谢本共识撰写过程中曾多次召开国内部分神经科专家会议，并特别邀请首都医科大学附属朝阳医院呼吸科童朝晖教授和王臻主任以及首都医科大学宣武医院感染科王力红教授参与共识的讨论与修改。在此，一并诚挚地表示感谢。

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