HAP是指患者入院时不存在肺炎，也不处于感染潜伏期，而于入院48h后发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发生的肺炎。早发型HAP发生于住院≤4d，常由抗菌药敏感病原菌引起，预后良好。晚发型HAP发生于住院≥5d，常由多重耐药病原菌所致，致残率和病死率均很高。HAP中包括VAP，即建立人工气道（气管插管或气管切开）48～72h后患者发生的肺炎，包括拔除人工气道或停止机械通气后48h内发生的肺炎。早发型VAP发生于气管插管≤4d，常由抗菌药敏感病原菌引起。晚发型VAP发生于气管插管≥5d，常由多重耐药病原菌所致。

　　（一）HAP诊断

　　1.临床诊断：目前公认的肺炎临床诊断标准有以下4项：①新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热（体温＞38℃）；③血白细胞增高（＞10×109/L）或减少（＜4×109/L），伴或不伴细胞核左移；④胸部X线检查显示新出现或进展性的肺部片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。2005年美国《成人医院获得性、呼吸机相关性和卫生保健相关性肺炎指南》规定：以上第4项加上其他任意2项，并排除其他疾病，即可建立肺炎临床诊断并开始经验性抗菌药物治疗（2级证据）。2006年中国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》提出：第4项加上其他任意1项，并排除其他疾病，即可作出肺炎诊断。HAP临床诊断标准除符合肺炎诊断外，还需满足入院≥48h的时间条件。推荐意见：入院≥48h后胸部X线检查显示新的或进展性的肺部浸润性阴影，加上脓性痰、发热、白细胞增高或减少3项中的任意1项，并排除其他疾病，即可临床诊断HAP（A级推荐）。

　　2.病原学诊断：（1）病原学标本采集时间：采集下呼吸道标本前72h内，特别是24h内，开始使用或更改抗菌药物是引起定量培养假阴性结果的主要原因（2b级证据）。推荐意见：尽可能在抗菌药物应用前采集病原学标本（B级推荐）。已经应用抗菌药物时，可根据抗菌药物血药谷浓度采集病原学标本（A级推荐）。（2）病原学标本采集方法：通常采集下呼吸道分泌物进行定量或半定量培养，并以此确定病原体。以往公认的气管内吸出（TBA）标本的定量培养诊断阈值是106cfu/ml，支气管肺泡灌洗（BAL）标本是104　或105cfu/ml，保护性毛刷（PSB）是103cfu/ml。但TBA（106cfu/ml）与BAL（104cfu/ml）、PSB（103cfu/ml）诊断VAP的一致性较差，当诊断阈值降低至105cfu/ml时，诊断一致性提高（2b级证据）。与病理学诊断相比，3种方法敏感度和特异度相似（2a级证据）。推荐意见：任何一种标本采集方法均可应用，在诊断阈值标准下优选BAL（104　或105cfu/ml）或PSB（103cfu/ml），若选用气管内吸出物，可将诊断阈值降低（105cfu/ml）（B级推荐）。（3）病原学标本处理方法：BAL标本革兰染色可快速指导是否应用抗菌药物和选择哪一类抗菌药物（2b级证据），其敏感度为44%～90%，特异度为49%～100%（2a级证据），但与BAL定量培养比较易出现假阴性结果，特别在病原体为铜绿假单胞菌时（2b级证据）。推荐意见：通常采取定量培养方法确定病原体（A级推荐）。BAL标本革兰染色方法可快速判断病原体类别，故可作为初始经验性抗菌药物选择的参考（B级推荐）。

　　3.影像学诊断：胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变时提示肺炎（2a级证据）。HAP与其他疾病（急性肺损伤、左心室衰竭、误吸、肺泡出血等）的胸部X线检查有相似之处，故不能仅以此确定诊断。当胸部X线检查显示不理想或表现复杂以及对治疗反应不佳时，可行胸部CT检查。

　　推荐意见：怀疑HAP时，建议常规胸部X线检查（A级推荐）。必要时增加胸部CT检查（A级推荐）。

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