根据DNA杂交技术，不动杆菌分为25个DNA同源群（或基因型）[14]。但临床微生物实验室很难将不动杆菌鉴定到种水平，准确将不动杆菌鉴定到种常需使用分子生物学方法[15-18]。目前，临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统（如API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等）鉴定不动杆菌，由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型3和不动杆菌基因型13TU生化表型十分接近，很难区分，通常都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体，部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌。因此，目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为“鲍曼不动杆菌群”。“鲍曼不动杆菌群”的四种菌种致病力、耐药性相近，临床诊断和治疗相似。
根据美国临床标准化委员会CLSI规定[19]，不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K-B纸片扩散法或MIC法。对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考。对于XDRAB或PDRAB感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验，如琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用，但该方法较为繁琐；也可采用K-B法，将待测药敏纸片放置相邻、距离合适的位置，次日观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大；或用Etest法，把Etest条在合适的位置交叉叠放，可粗略观察药物间是否有协同作用。联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多黏菌素E为基础的联合。
四、感染治疗
1、鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则：
应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。主要原则有：（1）根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50%或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物；（2）联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药；（3）通常需用较大剂量；（4）疗程常需较长；（5）根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案；（6）肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；（7）混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；（8）常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。
2、治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物：
（1）舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂：
因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/d，对 MDRAB、XDRAB、PDRAB感染国外推荐可增加至6.0g/d，甚至8.0g/d，分3～4次给药[20-21]。肾功能减退患者，需调整给药剂量。①头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、 阿米卡星等药物联合用药。②氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。③舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染。
（2） 碳青霉烯类抗生素：
临床应用的品种有：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染。亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴注。中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0 q8h。PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2～3h，可使血药浓度高于MIC的时间（T>MIC）延长，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究[22]。
（3） 多黏菌素类抗生素：
分为多黏菌素B及多黏菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多黏菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。国际上推荐的多黏菌素E的剂量为每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200～400万U（100万U相当于多黏菌素E甲磺酸盐80mg），分2～4次静脉滴注[21-22]。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多黏菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物[23]。国内该类药物的临床应用经验少。
（4）替加环素（tigecycline）：
为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRAB、 XDRAB有一定抗菌活性，早期研究发现其对全球分离的碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌的MIC90为2mg/L[24]。近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用[25]。由于其组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用[24]。美国FDA批准该药的适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。常用给药方案为首剂100mg，之后50mg q12h静脉滴注。主要不良反应为胃肠道反应。
（5） 四环素类抗菌药物：
美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗，给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注，但临床资料不多。国内目前无米诺环素针剂，可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染。
（6） 氨基糖苷类抗生素：
这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染。国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天15～20mg/kg，国内常用0.6g 每天一次静脉滴注给药，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g/d给药[21]。用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度。
（7）其他：
对鲍曼不动杆菌具抗菌活性的其他抗菌药物尚有：喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟，其他β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦，但耐药率高，达64.1％～68.3％，故应根据药敏结果选用。体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用[20,22]，因其为治疗结核病的主要药物之一，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗。
3、鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：
（1）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：
可根据药敏结果选用β-内酰胺类抗生素等抗菌药物；
（2）MDRAB感染：
根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等；
（3）XDRAB感染：
常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等[21,26-27]；②以多黏菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素[20,28]；③以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素[29-31]。三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类抗生素、亚胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素等[22,21]。
上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦＋多西环素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功病例，但缺乏大规模临床研究；另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。
（4）PDRAB感染：
常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多黏菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性[32]，因此多黏菌素联合β-内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物 PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。
