临床工作中，药物治疗是一种常见诊疗方法，涉及多个部门、多个环节。任何一项药物治疗医嘱均需要多人完成包括处方、准备与分发、实施、监测等80 - 200个具体步骤。
研究显示，住院患者接受药物静脉治疗的几率可高达90%，患者住院期间焦虑的第一位原因就是担心用药错误的发生，事实上用药错误在临床上经常发生。本研究将从概念、分类、发生率、原因、管理策略等方面对用药错误的研究进行综述，以期为减少用药错误、保障患者安全提供参考依据。
一、用药错误的概念
美国国家用药错误报告及预防协调委员会( the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP)将用药错误( medication error，ME)定义为：在药物治疗过程中，医疗专业人员、患者或消费者不恰当地使用药物或因此造成患者损伤的、可预防的事件。
此类事件的发生可能与专业医疗行为、健康医疗产品、工作流程及系统有关，包括处方的开具、医嘱的沟通；产品的标识、包装与命名；药品的调剂、分类与给药；疗效监测；患者教育等。不同研究中，对ME的操作性定义有不同，如在给药过程中，用药错误指“5 wrongs”，即药物、时间、患者、途径、剂量的错误。目前我国对用药错误还没有明确定义。
药物不良事件( adverse drug event，ADE)、药物不良反应( adverse drug reaction，ADR)与ME既有联系，又有区别。ADE指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系，分为可预防、可改善、不可预防三类。用药错误引起的药物不良事件都是可以预防和改善的，而不可预防的药物不良事件不是由用药错误引起的。
用药错误不一定都会产生不良的结果，所以，用药错误不完全等同于药物不良事件。临床数据显示，大约有1/3 -1/2的药物不良事件与用药错误有关。ADR是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应，是药物的属性或患者的机体差异所致，不属于ME，属于药物不良事件。
二、用药错误的发生情况及成本
用药错误发生于药物治疗过程中的任何环节，最常发生在处方和给药环节。有数据显示，在处方环节，每千入院患者中会发生12.3-1400个用药错误，每千个用药医嘱中有0.6～53个用药错误；在给药环节，每100机会／剂量有2.4 -11.1个用药错误发生。
而仅25%- 63%的用药错误被报告，用药错误常被低估。值得注意的是，用药错误发生率的相关研究存在较大异质性：度量发生率的单位有不同，如每患者发生数、每天发生数、每千患者日发生数、每千剂发生数。收集数据有不同方法，如自愿报告系统、病历审查、参与式或非参与式观察、访谈。
发生率会因方法的不同而有差异，如采用核检表能检出23.5%的用药错误，而采用直接观察法能检出31%。研究场所也有不同，包括医院、护理院、门诊、儿科、ICU、精神科等。对用药差错的定义有不同。故在比较用药差错发生率时要特别谨慎。我国对用药错误的发生率研究尚少，多为不良事件中的构成比。
美国每年至少有150万人发生用药错误，导致每年增加3.5亿美元的住院费用、7 000人死亡，并成为第8位死亡原因。据估算，每家医院每年为严重用药错误花费290万美元。
1993年美国医生保险商协会对11.7万件医疗索赔和诉讼的分析发现，用药错误是第二大原因，且索赔金额也位居第二。澳大利亚每年1%的住院与用药错误有关，造成3.5亿澳元的损失。英国的用药错误占到不良事件的10% - 20%，每年造成2亿-4亿欧元的损失。可见用药错误对患者乃至经济带来很大负担。
三、用药错误的分类分级
美国NCC MERP将用药错误分为14类：遗漏给药、剂量错误、浓度错误、药物错误、剂型错误、给药技术错误、途径错误、速度错误、持续时间错误、时间错误、患者错误、监测错误、药物过期及其他错误。另外，Aronson基于行为分类，将用药错误分为4种：知识相关错误、制度相关错误、操作／行为相关错误、记忆相关错误，其更容易用于事件的文本报告。
美国NCC MERP的分级方法最为常用，将用药错误分为9级（A-I级）：A级：没有错误，但环境或事件有可能导致用药错误；B级：错误发生，但未到达患者；C级：错误发生，到达患者，但未造成伤害；D级：错误发生，到达患者，需进行监测来确认未造成伤害或要有干预措施来排除伤害；
E级：错误发生，造成患者短暂损害，需要治疗或干预；F级：错误发生，造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间；G级：错误发生，造成患者永久损害；H级：错误发生，需要干预措施来维持生命；I级：错误发生，造成患者死亡。有研究将用药错误分为轻、中、重3个级别。
我国依据对原患疾病的影响，将药物不良反应／事件分为不明显、病程延长、病情加重、导致后遗症、导致死亡5个级别，对用药错误尚没有明确的分类和分级。
