四、用药错误发生的原因
美国医疗保险和医疗补助服务中心汇总了用药各环节发生错误的原因，见表1。美国NCCMERP将用药错误的直接原因分为5大类：沟通（如缩略语、小数点错误）、药名混淆（如商品名或通用名与其他药名看似或听似）、标签及说明书问题（如字迹不清、与其他外观相似、描述不清或误导）、人为因素（如知识不足、计算错误、转抄错误、工作压力、疲劳）、包装／设计（如给药设备选择错误、包装的颜色、形状和大小与其他产品易混淆）；
系统原因包括采光、噪音、频繁中断和打扰、培训、人员配置、专业人员数量、对卫生保健人员或没有经验人员的安置、覆盖患者护理的系统（如流动人员、机构覆盖面）、政策和流程、卫生保健人员间的沟通、患者咨询、现场药物库存、预印医嘱及其他，并发现5种用药错误相关高危行为：在分发、实施或更换药物时，“拿着就去”而没有仔细阅读药物的标签；害怕或不愿寻求帮助或澄清；未做好患者用药教育；对所用药物的知识掌握不全；使用高危药物时未执行双重核对；未交流患者重要信息。
五、用药错误的管理策略
1．建立非惩罚的安全文化和自愿报告体系：人是有可能犯错的，这是无法避免的。所以，对差错的防控应放在系统层面，而不是对个体的处罚和责备。不良事件报告应该是自愿的，是为提高和学习。创造非惩罚的环境，鼓励报告差错事故并对事件的原因进行分析，从错误中学习是防范同样错误再次发生的最好方法。
研究显示，相比惩罚性文化环境，非惩罚性环境下护士报告差错的次数更多，差异有统计学意义。因此，建立非惩罚性的安全文化和方便、快捷的用药错误报告系统尤为重要，须特别重视收集未遂事件( near miss)。
2．开展患者用药教育，鼓励患者参与用药管理：患者用药教育( patient medication education，PME)是指对患者进行合理用药指导，目的是增加患者用药知识，预防药品不良反应，提高患者用药的依从性，降低用药错误的发生率。
可就药物的名字和用途、药物服用的时间和方法、不良反应及处理、药物间相互、依从性问题等，通过门诊、住院、出院、采用知识壁报、纸质用药指导单、用药知识讲座、网络、用药咨询等方式进行患者教育。近年来，患者参与医疗安全的重要性日益受到重视。
患者参与安全管理包括：提供病史、观察、核对医疗过程、识别和报告治疗并发症、说出自己感觉到的不安全等。住院患者自己避免用药错误的方法：(1)向医生或护士询问使用的是什么药物；(2)拒绝使用未说明用途的药物；(3)当自己不能监督用药过程时，有权力找一个代理人来处理；
(4)手术前询问是否需要使用药物，以便能及时使用或停用某些药物；(5)出院前索取药物清单，并请医务人员核查，确保自己已了解如何服用这些药物。另外，要注意消除影响患者参与管理的个人内省性障碍（如缺乏知识、缺乏认知资源、躯体疾病或疼痛）、人际间障碍（如冒犯医务人员的恐惧、与医务人员缺乏交流或低效交流）和文化障碍（如组织安全文化、鼓励患者参与的程度）。
3．改善工作环境：工作环境作为系统因素也影响用药安全。除了增加人力配置、降低工作强度和工作压力等外，还应重视干扰和采光问题。在临床工作环境中，医务人员的工作常被电话、噪音、对话等外部干扰以及走神等内部干扰所打断。干扰可消耗前额叶皮层的可用资源，使人很难集中于手边工作。药物治疗是一项要求精力高度集中的活动。
Freeman等对护士用药过程实施59次直接观察，共发现了194次被打扰现象，平均每次3. 29次；减少药物治疗用药过程中的干扰和中断，用药错误率也相应下降。在给药过程中，减少工作干扰的措施：药物治疗核检表；不参与非必要的交流；团队合作，如由他人来接听电话；穿戴色彩明亮的特殊马甲或腰带；在药车或药物调配台面放置“请勿打扰”警示牌，建立不被打扰的区域；制作拒绝打扰时的语言脚本；在药物治疗高峰期限制接听不必要的电话等。
采光也需要引起重视。对美国药典委员会MEDMARX数据库1999-2006年自愿报告的药物不良事件发生原因进行分析发现，照明不足占到1%。光照不足或过量，会导致视觉疲劳和眼刺激症状，进而导致视力损害，从而增加发生用药错误的危险。
所以管理者和工作人员必须清楚照明和视觉的关系，可采取保证充足、合适的照明和视觉对比的措施，如从很亮的走廊进入黑暗的病房时，要有充足的时间来进行暗适应；定期维护仪器设备上的照明。
4．加强医务人员培训，完善用药流程和规范：医务人员的安全用药培训也是预防用药错误的重要策略。随着药品品种和数量的不断增加、新的信息技术的应用，医务人员须不断更新用药相关知识。
有研究显示，大部分护士对用药错误相关概念、防范责任认识不够，对药物不良事件的报告意愿率不高。一方面应完善用药相关流程和规范，另一方面应加强医务人员培训，重点包括临床新药物、高危药物、院内外的用药错误、用药相关流程、制度等。
5．评估和采用信息化、自动化技术：越来越多的信息化、自动化技术已经运用到药物治疗过程中，以期降低用药错误的发生，如药房机器人、自动分配柜、条形码扫描、具有临床决策功能的计算机医嘱录入系统、临床电子医疗管理记录、智能泵等。但系统评价发现，这些新技术对降低用药错误发生率存在不一致的研究结果，还需要进一步研究来证明其在减少用药错误中的作用。
用药错误是临床常见的医疗错误，管理者和医务人员应具备防范用药错误的意识和能力，并需要开展进一步的研究，为用药安全的实践提供优质的证据。
文章摘自《中华现代护理杂志》2014年7月26日第20卷第21期P2593 - 2595
