4.2 硬化剂治疗

        硬化剂治疗是一种将化学药物注入曲张静脉使静脉发生无菌性炎症继而发生纤维性闭塞，达到使曲张静脉萎陷的治疗方法，目前主要为泡沫硬化剂治疗。

        泡沫硬化剂疗法可用于治疗C1-C6级，5年以上的临床有效率超过80%。泡沫硬化剂治疗因操作简便、疗效好、痛苦小、多不用住院、治疗费用低等优势，被广泛应用于治疗毛细血管扩张，网状静脉扩张和直径<4 mm的下肢浅静脉曲张。

        泡沫硬化治疗的主要适应证有：直径<0.6 cm的属支曲张静脉、小腿曲张静脉、大隐静脉抽剥术或激光治疗术后复发的静脉曲张网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张、周围静脉曲张性溃疡、大腿部粗大主干曲张静脉并有交通支反流者、曲张静脉直径>0.8 cm者先行EVLT后再硬化治疗、出于患者美容的需求且不影响功能者。

        SVS和AVF推荐泡沫硬化剂治疗毛细血管扩张症、网状静脉和静脉曲张等级为1B级推荐，对于隐静脉功能不全的治疗建议优先选择腔内热消融术，其次是泡沫化学消融，推荐等级1B。

        硬化剂治疗与手术治疗应该说是优势互补，或者是两者的联合治疗更好。但是必须明确两者的适应证，以便制定更合理、高效的综合治疗方案。这亟待临床进一步实践提高。

4.3 手术治疗

        CVD手术治疗的目的在于缓解CVD症状，解除持续静脉高压带来的不良后果，去除可见的静脉曲张，纠正静脉反流。传统手术如浅静脉高位结扎剥脱术、交通静脉结扎术、深静脉瓣膜重建术等，在我国沿用已经有数十年的历史，具有疗效肯定、复发率低、方法简单易行、不需要特殊仪器设备等优点，至今仍广泛开展。

        但是，与微创手术相比传统手术仍有一些缺点，随着技术和治疗理念的不断更新，疗效和低复发率不再是治疗追寻的唯一目标，新的治疗手段力求达到创伤小、恢复快和美容的效果。在过去的40年中，静脉造影技术、腔内球囊扩张和支架技术及激光、射频、电凝、透光旋切等方法相继出现，使静脉疾病的外科治疗朝着更有效、更微创的方向发展，治疗成功率不断提高，手术死亡率和并发症发生率大幅下降。

        但是新技术仍然有待在临床实践中不断摸索和改进，降低浅静脉炎发病率和复发率、降低治疗费用，缓解术后疼痛、减少刨切术创面和出血、消除皮下淤血和血肿。

4.3.1 传统手术

        包括大隐静脉高位结扎及剥脱等，有以下适应证才考虑传统手术治疗：

        (1)有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现：大范围的静脉曲张;伴有疼痛、肢体酸胀感和小腿疲劳感;浅静脉血栓性静脉炎;湿疹性皮炎，色素沉着，脂质性硬皮改变;静脉破裂出血;静脉性溃疡形成。临床分级在C4-C6，超声/造影检查证明浅静脉反流，超声反流时间>2.0-3.0 s，同时应参考反流速度。

        (2)其他检查结果：静脉充盈时间<12 s、静息压和运动后的静脉压差<40%。

        (3)浅静脉曲张、无症状或有轻度症状，临床分级在C2-C3，但有治疗需求的患者。

        (4)除以上手术适应证外，必须深静脉通畅者。

大隐静脉高位结扎加剥脱术：

本法仍为常用的手术治疗方法，通过阻止浅静脉的反流及切除曲张的浅静脉，达到消除静脉高压和曲张浅静脉的目的。适用于下肢浅静脉和交通支瓣膜关闭不全，深静脉轻中度反流而深静脉通畅者。

        该法既可治疗下肢浅静脉曲张，又可阻断血液由深静脉经功能不全的交通静脉向浅静脉的倒流，有助于足靴区溃疡的愈合。此法疗效肯定，复发率低，简单易行，不需要特殊的仪器设备，但是也有一定的缺点，如切口较多、相对创伤较大、影响肢体美观、住院时间较长、有可能造成隐神经永久或暂时性损伤及淋巴管损伤性水肿。

        大隐静脉高位结扎加剥脱术被美国血管外科协会(SVS)和美国静脉论坛(AVF)推荐为B级推荐。

交通静脉结扎术：

针对交通静脉功能不全，阻断交通静脉内的异常反流，如处于CEAP临床分级为C4-C6的患者，以及排除下肢动脉缺血并且能耐受手术的慢性静脉功能不全患者。

        腔镜筋膜下交通静脉结扎术(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)与传统手术方式相比，具有视野广阔，容易寻找交通支，结扎彻底，住院时间短，切口感染率、溃疡复发率低，具有安全、创伤小、操作简便和并发症少等优点。

4.3.2 深静脉瓣膜修复术

（1）瓣膜修复术：

瓣膜修复术包括腔内修复术和腔外修复术。腔内修复术包括腔内成形术，腔外修复术包括包窄术、环缝术等，用于原发或继发性下肢静脉功能不全的治疗。

        瓣膜修复术通过修复已下垂、松弛而导致闭合不全的瓣叶，部分恢复瓣膜的功能。适应人群为无下肢深静脉血栓形成病史，深静脉通畅，有慢性下肢深静脉瓣功能不全表现，静脉功能不全反流分级为KistnerⅢ-Ⅳ级者。

        包窄术操作较简便，而且保持血管壁的完整性，术后需要抗凝治疗，但是包瓣材料的选择非常重要，人造血管材料不会发生挛缩和变性，远期疗效令人满意。直视下瓣膜成形术采用直视或血管镜辅助下的股静脉瓣膜成形术，适用于CEAP分级C4级以上、造影显示股浅静脉第一对瓣膜存在，且反流程度在KistnerⅢ~Ⅳ级的患者。

        该术式具有直观、准确、疗效确切的优势。直接切开损伤静脉壁，增加了术后深静脉血栓的风险，血管镜引导下手术有机械性损伤、容量超负荷等风险。根据我国专家数十年的临床经验，目前大多数专家倾向一期先做浅静脉手术，如果复发或一期手术后还有症状，检查达到KinstnerⅢ~Ⅳ级的患者，考虑二期瓣膜修复。

（2）腘静脉肌襻代瓣术：

适应人群为下肢深静脉瓣膜功能不全重度反流者。国内仍有部分学者主张应用该术式治疗严重反流病变，深静脉无瓣膜症，以及下肢深静脉血栓形成后再通。远期有可能因肌袢黏连或挛缩引起腘静脉受压或血栓形成，必要时可作黏连松解术。

4.3.3 微创手术

        目前微创方法包括：电凝、激光、射频和微波等，都是利用把不同的能量转换成热能对病变血管的热损伤来达到替代手术的的效果的。微创治疗与传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术相比，具有创伤小，疼痛轻，手术时间短、恢复快，无瘢痕，美观，近期治疗效果满意等优势，但同时也有远期容易复发的劣势。微创手术应严格把控适应证，其优缺点有待长期临床实践检验。

（1）静脉腔内激光治疗：

原理是用激光损毁大隐静脉内膜，加压包扎使静脉粘连而闭塞，从而消除反流。激光治疗适用于早期轻、中度下肢静脉曲张患者，其优点在于局麻下进行，治疗后即可下地活动，无需住院，创伤小，并发症少，疼痛轻，治疗后无瘢痕、美观，手术时间短，可保持正常活动，术后早期疗效满意。不良反应有局部皮肤麻木，皮下瘀斑，术后2-3周沿闭塞的静脉走行可触及硬结，血栓性静脉炎等。

（2）静脉腔内电凝治疗：

电凝法是利用电凝使曲张静脉内膜受到破坏，辅以局部压迫使管腔闭塞，继而形成血栓栓塞及纤维化使管腔闭塞，达到消除曲张静脉的目的。此术式也可达到减少切口和并发症，缩短手术时间，不影响患肢美观的目的，疗效肯定。

（3）静脉腔内射频治疗：

射频消融静脉闭合是一种新型治疗大隐静脉曲张的方法。其适应证为浅静脉反流的患者;禁忌证为治疗静脉段内有血栓或深静脉血栓和反流者;并发症有血管穿孔、血栓形成、肺栓塞、血肿、感染、感觉异常和皮肤烧伤。激光腔内闭合术与高位结扎剥脱术在复发率及症状改善上没有差异，更长期的结果有待于随访证实。

（4）皮下曲张静脉透光旋切术（Trivex术）：

即TriVex系统，点状切开皮肤后，在曲张静脉范围皮下高压注射麻醉肿胀液，利用冷光源照射皮下曲张静脉，然后导入电动旋切刀。沿着静脉走行抽吸并完全切除曲张静脉团。该方法尤其适用于较大面积的曲张静脉团。

4.3.4 PTS手术治疗

        PTS的治疗原则为：

        (1)局段型病变，如仅累及周围深静脉，以非手术疗法为主，如髂股静脉闭塞，可行大隐静脉转流术或髂-股静脉介入治疗。

        (2)全肢型病变，属于Ⅰ型(完全闭塞)和Ⅱa型(闭塞大于再通)以非手术治疗为主，对Ⅱb型(再通大于闭塞)病变，可根据闭塞部位不同，采取相应的手术。

        治疗PTS的手术疗法主要用于静脉闭塞病例，严格选择是保证手术成功的重要前提，主要有转流术、矫正血液倒流术和交通静脉结扎术。PTS的其他手术还有：大隐静脉交叉转流术(Palma-Dale手术)、原位大隐静脉.胭静脉转流术(Husni手术)。

4.3.5 PTS腔内治疗

        近几年报道对于部分中重度PTS患者，中央型流人道好，治疗效果满意。全肢型需要评估股深静脉代偿情况，一旦股深静脉与胭静脉建立连续性管腔，便有流人道腔内治疗适应证。支架常规置入IVC 2-3 cm，可防止支架早期阻塞。支架跨腹股沟韧带并不影响支架通畅率。

        力求全程覆盖病变。髂静脉流出道重建有助减轻患肢回流障碍，支架需彻底覆盖病变，代偿充分的股深静脉是良好通畅率的重要保证。但到目前为止还没有严格意义上的对照试验证实这些方法有效。

        PTS的治疗目前仍是一个尚未解决的难题，尚不能用一种简单的方法就能获得满意治疗效果。预防或积极治疗急性DVT才是解决PTS的根本。

4.3.6 静脉性溃疡的手术治疗

        目前多采用一期大隐静脉高位结扎加剥脱术，并结扎小腿交通静脉，尤其是溃疡底部的交通静脉，同时做溃疡清创。可以依据术前辅助检查结果，决定是否行深静脉瓣膜修复术。Ⅰ期或Ⅱ期行游离植皮，应根据创面情况而定。也可在溃疡周边做深层交叉缝合，利于溃疡愈合。静脉溃疡应根据病情个体化地制定手术方案和结合综合治疗。

4.3.7 血管畸形的手术治疗

        国内下肢血管畸形以静脉畸形骨肥大综合征(KTS)最为常见，对于长段的深静脉闭塞或缺如、广泛的动静脉瘘以及ParkesWeber综合征等都可引起下肢浅静脉曲张，应提高对它们的认识，减少误诊，避免贸然做浅静脉手术。

        慢性下肢静脉疾病根据CEAP的分级选择不同的治疗方法(表1)。

5.未来发展趋势

        CVD是慢性进展性炎症反应性疾病，具有病情迁延反复，逐步进展的特点。目前对CVD的综合治疗越来越重视，加压及药物治疗与手术治疗相结合，往往可以取得良好的临床疗效。病程后期常累及下肢多个静脉系统，手术治疗应同时在下肢浅静脉、深静脉和交通静脉三个系统进行，采用针对各个下肢静脉系统综合性的治疗将成为今后治疗CVD的新趋势。

        加强对药物和加压治疗的关注，无论在CEAP分级的何种阶段，无论采取何种手术方式，均应给予必要的药物治疗和加压治疗。针对CVD早期阶段的药物治疗，以及坚持长期药物治疗对保证疗效的持久具有重要的作用。药物联合手术治疗，以及术后坚持一段时间的药物治疗，对巩固手术效果非常有益。

        在国外，对静脉活性药物在CVD综合治疗中的应用已越来越重视。国外学者认为慢性静脉疾病早期，即应使用静脉活性药物，这对抑制静脉炎症，延缓疾病进程，提高患者的生活质量尤为重要，并建议依据疾病严重程度，结合加压及手术等综合治疗，静脉活性药物至少应持续使用3-6个月，以消除症状，提高疗效以及巩固术后效果。

6. 总结

        慢性下肢静脉疾病的治疗在国内目前呈现百花齐放的局面，治疗方法众多，治疗效果的评估尚无统一标准。因而需要立足实践、正确选择手术及腔内治疗适应证、坚持循证研究、重视药物治疗，有针对性的制定个体化治疗方案，并且更多地在这些方面开展多中心的前瞻性的临床研究，以规范治疗方法和标准，只有这样才能使我国静脉疾病的诊治达到一个新的更高的水平。

        CEAP分级虽然具有一定的局限性，但是能较为准确地反映疾病的临床严重程度及病变范围，评价手术前后患肢症状和体征及静脉功能变化的情况，有利于统一诊断标准和准确评价临床疗效。建议我国广大医务工作者依据CEAP分级进行CVD的临床诊断和治疗，以及开展科研工作。

        近些年来，药物联合加压治疗和(或)手术治疗已经成为新的趋势。药物联合加压治疗等综合治疗方案在遏制和缓解CVD病理生理变化方面作用显著，同时对进一步巩固手术疗效具有重要的作用。

        建议广大临床医生重视CVD疾病的早期治疗，如C0-C1级阶段的患者，首选静脉活性药物或加压治疗;对于C2-C3级的患者应首选加压治疗或者联合静脉活性药物解除患者下肢沉重感、胀痛和水肿等临床表现，同时针对病因选择硬化剂治疗和手术手段消除静脉曲张;针对C4-C6的患者需采取手术治疗。

        手术仅是治疗手段之一，术后结合加压治疗和(或)静脉活性药物的长期治疗，对促进术后恢复和巩固手术疗效有益。

        表1 慢性下肢静脉疾病治疗一览表