妊娠期糖尿病的诊断变迁和血糖管理
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常，不包括妊娠前已经存在的糖尿病。国内外有关 GDM的诊断标准和处置争议从未停止，不仅反映了 GDM诊断的重要性，更对 GDM的处置提出严峻的挑战。
一、近年来 GDM诊断标准的变化
1. 2014年美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociation，ADA)指南的最新更新：
GDM的诊断标准始于1964年O’Sullivan和Mahan的研究，几经演变后成为美国国家糖尿病资料组(National Diabetes Data Group，NDDG)标准和ADA标准，但该标准缺乏对妊娠结局的考虑。随后，由多个国家参与的高血糖与妊娠不良结局 (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome，HAPO)研究表明，妊娠24～32周时，即使孕妇血糖水平正常，母儿不良结局的发生风险也随血糖水平升高而增加，且多数合并症的发生无明显的风险阈值。基于此项研究结果，2010年国际糖尿病与妊娠研究组(International Association of Diabetes and Pregnancy StudyGroups，IADPSG)提出新的 GDM“一步法”诊断标准。2011年ADA建议采用IADPSG标准为 GDM的新诊断标准。
然而，美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)2013年3月发布报告指出：对采用 IADPSG诊断标准后，GDM发病率的快速增加以及过度诊断带来的相应医疗干预及医疗资源的投入表示担忧。NIH建议对GDM的诊断仍采用以往“两步法”。即在妊娠 24～28周时，先行口服50g葡萄糖耐量试验(OGTT，不需空腹)进行初筛，测定餐后1h血糖，如结果高于7.8 mmol/L，则再行空腹状态下口服100g OGTT。NIH认为，与“一步法”相比，50g葡萄糖口服不需空腹，更容易被孕妇接受;从更高的诊断界值开始治疗GDM，也可降低巨大儿、大于胎龄儿、肩难产的发生，并不增加小于胎龄儿的发生。对于以上争议，2014年ADA新指南指出：目前缺乏有力的证据证明 IADPSG“一步法”明显优于其他方法 ,考虑到许多其他影响因素尚未明确，如费用效益估算等，需更深一步的研究证明究竟采用哪种诊断标准更合适。
2. WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类：
尽管有许多不同的声音质疑IADPSG的标准在全球应用时的临床管理能力及带来的潜在问题，经过历时3年多的讨论，WHO官网仍在2013年8月推出了新的GDM诊断标准，这一新标准基本采纳了IADPSG标准，但将妊娠期空腹血糖(FPG)在7.0 mmol/L以上的妊娠妇女归类为糖尿病患者。
WHO新标准(孕24～28周时75gOGTT)：(1)FPG<5.1mmol/ L且1h血糖<10mmol/L以及2h血糖<8.5mmol/L，属于正常;(2)FPG为5.1~6.9mmol/L或1h血糖≥10mmol/L或2h血糖8.5~11.0mmol/L，属于GDM;(3) FPG≥7.0mmol/L或2h血糖≥11.0mmol/L，属于糖尿病。
3. 中国妊娠糖尿病诊断新标准——2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范：
卫生部全国医疗服务标准委员会在2011年7月公布的《妊娠期糖尿病诊断规范》中强调，首次孕期检查建议查FPG及时诊出孕前漏诊的糖尿病患者。基于我国地域广的特点，对于资源落后的地区没有条件对所有孕妇在24～28周或以后都进行75 g OGTT，可以考虑妊娠24周以后先进行FPG检查，如果FPG≥5.1mmol/L，直接诊断GDM，FPG<4.4 mmol/L，可暂不进行75 g OGTT，仅需要对妊娠24周后FPG在4.4～5.1mmol/L者进行75g OGTT。2013年北京大学第一医院发表的研究认为首次产检FPG>5.1mmol/L直接诊断GDM，是有待商榷的。对妊娠早期FPG 5.1mmol/L及以上的妊娠妇女，需要进行合理孕期营养和运动指导并随诊，妊娠24～28周应再进行FPG或75 g OGTT以确诊或排除GDM。
同时，Zhu等的研究报告，依照中国卫生计生委新标准，2010至2012年来自全国13家医院的GDM患病率数据为17.5%。魏玉梅和杨慧霞对北京大学第一医院产科2005年1月至2009年12月期间分娩的、孕周≥28周且接受规范GDM筛查和诊断的非孕前糖尿病产妇14593例病历资料进行回顾性分析显示：在旧的诊断标准下，妊娠期高血糖发生率为8.9%，而调整后新的诊断标准下妊娠期高血糖发生率为14.7%。
近年来，国内外诊断标准的调整和更新，以及伴随而来的GDM患病率的增加，都在提示广大的临床医师重视GDM的规范化管理，以改善母儿结局。
