二、妊娠合并糖尿病管理中不容忽视的问题

　　(一)妊娠合并糖尿病患者血糖控制目标

　　妊娠期间孕妇的血糖控制目标更严格，GDM患者的血糖控制目标：空腹、餐前或睡前血糖≤5.3mmol/L，餐后2h血糖≤6.7mmol/L或餐后1h≤7.8 mmol/L;孕前1型或2型糖尿病妊娠患者的血糖控制目标：餐前、睡前及夜间3.3~5.4mmol/L，餐后血糖峰值5.4~7.1 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)尽可能控制在6.0%以下同时还要注意避免低血糖。

　　(二)医学营养管理 ——避免饮食控制过度

　　饮食控制是诊断GDM之后采取的第一步骤，大多数GDM孕妇经过饮食治疗和适当运动后血糖能够达标。《中国2型糖尿病防治指南》2013年版中指出妊娠期间的饮食控制标准：既能保证孕妇和胎儿能量需要，尽量维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低升糖指数的碳水化合物。

　　妊娠期高血糖的危害与孕妇血糖水平密切相关，但为了控制血糖而过度控制饮食的危害时常被忽视，过度限制饮食同样可能导致不良妊娠结局。妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要，这是控制高血糖孕妇医学营养管理的重要原则。孕期过度限制饮食，会导致饥饿诱发酮体产生。一项研究对GDM组和正常对照组每日摄入的热量进行分析，并在孕25~37周进行血糖及酮体检测。结果显示GDM组摄入的热量越少，酮体水平越高。 Rizzo等的研究表明，酮体的产生可对胎儿的智力及行为发展产生不良影响，孕期应避免过度节食以及酮症甚至酸中毒等情况发生。孕期营养不良，影响胎儿正常的生长及发育继而导致胎儿生长受限，低出生体重儿。而胎儿出生体重与成年后2型糖尿病的发生风险呈U字型相关。由此可见，孕期饮食控制和血糖控制二者的平衡对GDM都非常重要。因此控制血糖，减少巨大儿等不良结局，与合理的营养供给，避免胎儿生长受限和低体重儿的出生，以求达到平衡管理GDM。

　　(三)胰岛素治疗

　　孕前存在的糖尿病，很难单纯通过饮食管理将血糖控制达标，基本上都需要加用胰岛素。采取饮食控制联合胰岛素治疗在保证营养供给的前提可保证血糖水平达标。根据患者血糖水平选用胰岛素的剂型和剂量。

　　1.胰岛素治疗的时机：通过饮食和运动治疗而血糖不能达标时，应起始胰岛素治疗;《妊娠合并糖尿病临床实践指南》的指导是：GDM诊断成立后即开始饮食和运动疗法，饮食控制后反复出现酮症，增加热量摄入血糖又超标的时候;或开始饮食和运动疗法1周后血糖检测仍不达标时，即起始胰岛素治疗。Wong等分析了101例1型或2型糖尿病患者，结果表明，分娩大于胎龄儿的孕妇，其胎儿生长加速从中孕期开始。而Hammoud等对1型、 2型糖尿病、GDM孕妇的分析表明，分娩巨大儿组的胎儿头围/腹围的测定与对照组有显著差异，其胎儿生长加速均从孕中晚期开始。Mello等对1型糖尿病孕妇的研究表明，应尽早实现血糖控制，且孕中晚期空腹血糖低于5.3mmol/L(95mg/dl)，可避免大于胎龄儿的产生。

　　2.胰岛素治疗研究进展：人胰岛素和速效胰岛素类似物均可用于GDM患者。与短效人胰岛素相比，速效胰岛素类似物控制餐后血糖效果更佳，且减少胰岛素需要量，使用方便。李楠等进行的一项回顾性对照分析，评估了门冬胰岛素与人胰岛素对妊娠合并糖代谢异常患者的有效性和安全性。研究提示：门冬胰岛素在妊娠合并糖代谢异常孕妇中可较人胰岛素更快、更有效地控制血糖;同时明显降低低血糖事件发生。而在对分娩结局的影响方面，门冬胰岛素有优于人胰岛素的优势。近期，地特胰岛素也获得CFDA批准，是唯一可以用于妊娠合并糖尿病患者的长效胰岛素类似物，对于FPG增高的GDM或DM患者多了一项用药选择。一项纳入310例T1DM妊娠患者的随机对照研究表明，与中性鱼精蛋白胰岛素(NPH)比较，地特胰岛素能更好降低FPG，地特胰岛素治疗组在改善分娩结局方面也显著优于NPH组。

　　(四)口服降糖药治疗 GDM的新进展

　　目前，我国CFDA没有批准任何口服降糖药物用于治疗妊娠期间的高血糖。但是，由于胰岛素的价格相对昂贵，使用方法又较为复杂，在农村地区不易被接受，从而使广大农村地区妊娠妇女的高血糖难以控制，母儿不良结局较多。这种情况下，如果有安全的能够简单使用及便宜的口服药物，则会对这类地区的妊娠合并糖尿病控制起到巨大的作用。新西兰奥克兰国家妇产医院于2008至2013年发表了临床随机对照研究的系列结果，验证了二甲双胍对胎儿短期和长期均无有害作用。Rowan等入组了751例20~33周单胎妊娠已符合胰岛素临床使用标准的妊娠妇女，分别采用二甲双胍和胰岛素治疗，收集妊娠妇女和胎儿的围生数据，到2011年已经跟踪随访子代2年，并将进一步追踪到产后7~9年。目前的数据可做以下结论：二甲双胍对子代是安全的，可以选择二甲双胍用于妊娠期控制血糖，尤其是对于不便使用胰岛素的情况。美国、加拿大等国也批准格列苯脲用于GDM的血糖管理，但是目前仍缺少长期临床安全性的证据，其使用需要进行充分的获益风险评估。

　　随着GDM新的诊断标准的实施、GDM的患病率增加，对于我国这样一个人口众多、贫富差距比较大的国家来说，GDM患者的合理管理，兼顾血糖控制及妊娠结局，减少围产期并发症的产生，成为摆在广大临床工作者面前的难题。要注重早孕期检测FPG，排查漏诊的糖尿病。对于确诊GDM患者要注重加强生活方式干预及饮食管理，同时也要避免孕期过度限制饮食影响胎儿发育。单纯饮食控制不能达标的时候，要及时起始胰岛素治疗。妊娠期间的胰岛素治疗需求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌，力求达到有效、安全、方便。对于中国广大农村地区及不方便使用胰岛素治疗的地区，二甲双胍可能是GDM和2型糖尿病患者孕期控制血糖的新选择。有GDM病史的孕妇，将来发生2型糖尿病的风险明显增多，所以，强调要重视GDM产后的随访以及保持健康生活方式。

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