美国的医疗系统和政策
HMOs的功能不是借着他们拥有的医院和医师直接提供医疗服务，而是居中扮演协调和斡旋的角色。目前美国Virtually integrated 的HMO (IPA 和integrated medical group) 比Kaiser (vertical integrated) 普遍，因为它们的保费较低。原因在于这些HMOs有较大的弹性 --- 它们因应医疗市场改变的反应比较快，而且借着不断与医院和医师群协商加强议价的空间。
现在来谈谈控制医疗费用的机制｡在此之前，先说明健保制度下两个financial transaction的components:
1. Financing --- 金钱 (保费或税捐) 的流动，从投保人 (个人或雇主) 到health insurance plan (私人健康保险或政府的program);
2. Reimbursement --- 金钱从insurance plan流到医疗机构和医疗人员身上。
因此，控制医疗费用的机制就分为financing control，reimbursement control，和mixed control。 Financing control的目的是限制资金流向health insurance plan，而plans必须同时缩减reimbursement 的流出。在这种control的机制里，所采取的策略是──限制税率和保费。为了使Financing control发挥效用，到最后必须得同时限制资金流向医疗单位。因为如果只限制医疗预算所占税收的比率，Reimbursement却一直上升，就会造成financing和reimbursement的失衡。预算的短缺将迫使政府不得不加税。另一方面，如果HMOs降低保费以吸引更多人投保，而health plan本身却不对医疗单位的付款加以限制，到最后保险公司还是得提高保费。
Reimbursement control可分为price control和utilization (quantity) control。加州利用竞争投标来决定与哪些医院签订Medicaid的contract。医院之所以得标是因为它们charge比较低的diem payment，所以可以用来控制price。由于price control的效果可能会因为医疗服务次数的增加而大打折扣，于是保险公司利用utilization control的方式来限制医疗资源的使用。目前被用来控制医疗使用的方法有四种。
第一种是改变payment 的单位，像是之前提到的capitation physician payment 和DRG “episode of care” hospital payment。Payment被bundled的程度愈大，health的quantity愈容易被predict，而不会因为病人的看诊次数﹑手术的程序﹑和诊断检查的多寡而影响cost。
第二种是patient cost sharing──当接受治疗时，病人必须自己掏腰包支付部份的保险费用 (以co-payment，扣除额和uncovered services的形式)。这个措施的目的是为了discourage病人对医疗服务的需求，避免不必要的医疗浪费。
第三种是utilization management，被普遍用于Medicare和Medicaid。不同于cost sharing，utilization management (UM) 试着从影响医师的行为来限制医疗花费，而不是像cost sharing的抑制病人的就诊次数。这个机制用来影响医师决定的理由很简单且直接──就是拒绝支付不必要的治疗和检查，而且可以用在任何付款方式和情况。像在fee - for - services里，保险公司可以拒绝医疗单位不必要的charge。之前提到的gatekeeper亦可被视为不同approach的UM。
最后一种supply limit──就是控制医疗人员的数量﹑特殊的仪器﹑和昂贵的设备，如病床数和MRI scanner。理由是如果一个地区有比较多的外科医师，这个地区相对的就会perform较多的手术; 因此限制医师的数量就等于减少医疗资源的浪费。另一方面，如果医院的病床数有限，病床就会被留给真正需要住院的病人，而避免不必要的资源浪费。
Mixed control顾名思义就是混合前面的两种control。除了上述提到的几种strategies之外，还包括regulating supply和administrative simplicity。而且以managed acre作为代表。根据研究显示，加入HMOs的人他们的总医疗花费下降了25 %。不过这可能只是来自于住院率的下降，而且只是 ”one time” saving。不但如此，managed care plan 的保费仍然以一定的比率逐渐上升; 因此，managed care在cost control 的效果到底如何，目前还是众说纷纭。
总结来说，目前尚未有一个perfect的方法来控制医疗花费。必须针对不同的情况，考虑strategies的可能性，以及以不影响医疗质量的原则为前提。而且应从大处着手，像使用capitation的付费方式、限制医师工作场所的规模、或者把高科技的医疗集中到某些医疗中心。如果试着从控制单项服务的费用和审查每天的医疗纪录来控制花费，可能会事倍功半。在美国，每年有18万人死于医疗过失; 而且这些可以事先预防的过失，大部份发生在年轻或轻症的病人身上。另外有研究显示，美国非洲裔的病人比白人接受质量较低的医疗服务 (即使是症状和保险程度相同的人)，而且医疗过失的受害者大部份是低收入或少数族裔的病人 (比一般病人多3倍) 。由此看来，美国的医疗环境呈现质量不均的情况。
