美国的医疗系统和政策
影响医疗质量的因素和提升医疗质量的计划和方法
接下来介绍影响医疗质量的因素和提升医疗质量的计划和方法。所谓的高质量医疗──就是帮助健康的人维持健康状态、治疗病人、以及使慢性病人活得更久，而且活得更有生活质量。高质量医疗的components包括: 1) 获得适当医疗的管道; 2) 完备的医疗和科学知识; 3)具资格的医护人员; 4) 财政和临床政策的分离; 5) 健康照护组织的设立。
为了能享受高质量的医疗服务，民众必须有充分的管道去寻求医疗资源。另一方面，在医疗环境中必须存在有完备而且以科学为基础的医学知识，以提供给医疗人员作为解决病人问题的依据。如果医学知识不能让医师去判断有效和有害的医疗处理方式，医疗质量就无法维持。同时医护人员必须熟悉且通晓这些知识。
在美国有5% 到15% 的医师不具有资格从事医疗行为，一部份是因为不适当的医疗技术、使用药物或酗酒问题、或心理上的疾病。根据调查，有4% 的住院病人遭遇到因为不当治疗所引起的medical injury。这些医疗疏失，比较常见的是药物的反应和副作用 (占19 %)，以及伤口感染 (占14 %)。在HMO的组织里，财政上的考虑影响医疗行为的quantity，也因此间接影响医疗质量。所以高质量的医疗必须立足在寻求财政中立的临床环境上。理由是: 就如我们之前提到的──fee-for-services的payment制度使得外科医师增加开刀的次数; 不必要的手术使得部份病人缺乏良好的手术照护而死于非命。
另一个理由是: 领固定薪资的医师，如果能在一年之中替医院增加一定的收入就可以得到bonus。于是医师们就会增加看诊次数和病理检查的频率，使得以fee - for - services方式获利的医院增加收入。相反的，如果是以capitation 或budget的方式被付费，医院就会限制医师的医疗次数以节省成本。这个情况在Medicare和Medicaid的系统里很普遍。不过目前大部份的研究并无法证明HMO会导致医疗质量降低及病人愈后不良。
医疗服务的quantity和quality之间的平衡点很难拿捏，最重要的依据是──必须以医学知识来判断医疗行为是否必须。为了提升医疗质量，医疗机构必须要有健全的组织，因为它与医疗成效习习相关。在一项以13个ICU为对象的报告中显示: 如果医护人员间有良好的沟通和互动，能够整合不同部门间的资源，则病人会有比较好的outcome。
总而言之，要提升医疗质量，必须从两方面着手: 一方面要提升医疗人员的素质和知识; 另一方面要改进每个医疗机构的功能，以及促进医疗系统间的整合。医护人员的素质可以从改进医学教育、提高进入专业的门坎、加强临床训练、利用执照考试和再试、以及鼓励继续教育着手。在临床环境上，亦可以从四个方面提升医疗质量: 1) 医疗从业的guideline; 2) peer review; 3) 医疗质量报告卡; 4) 财政中立的临床医疗行为和决策。在改进医疗机构方面，可利用continuous quality improvement (CQI) 的technique──把病人的问题identify出来，由各部门的不同专业人员收集data，然后统筹起来寻求问题的解决方法。虽然CQI不容易实行，要组织一个CQI team和找固定时间meeting 也很困难。不过，CQI确实不但对提升医疗质量有帮助，而且还可以避免医疗资源的浪费。
National Health Insurance Plan
最后来看全民健保 (National Health Insurance)。在过去的80年间，美国国内的医疗改革者一直致力于国家健康保险制度的建立──即每个人都有基本的健康保险。虽然法案通过的呼声很高，不过到了现在，美国还是所有西方工业国家之中唯一没有全民健保的国家 (虽然在1965年，美国通过了Medicare和Medicaid的法案; 1997年建立了低收入家庭儿童的健康保险)。问题是：「要如何提供医疗保险给美国的所有居民?」。目前争论的重点还是放在财政的议题上: 到底是应该用government 的financing mode，还是employment - based、或是individual - based health insurance?
全民健保制度的复杂性不仅于此，还包括其它的考虑。如benefit的package、病人医疗费用的分担、Medicare，Medicaid 和私人健保的成效、以及医疗费用的控制。在Benefit方面，大部份的全民健保计划cover医院医疗、医师看诊、生化检查、x-ray、OT & PT、 住院药费、和其它急性病的医疗。Outpatient 和long - term care并不受cover 。而chiropractics和针灸则不一定。在病人cost sharing方面，co- payment有时造成雇员每年的医疗花费高于雇主替他们缴的保费。同时benefit的范围也影响病人分担医疗费用的程度──受cover的项目愈少，病人自己就得支付愈多的费用。
在Medicare， Medicaid 及private insurance plan的成效方面，全民健保系统必须与三者配合。如果这个系统是单一的组织，则之前受保于其它系统的人就必须转到这个系统。而之前受雇于其它health plan的人将面临失业。Medicare和Medicaid将失去功用。如果之前受employment - based insurance cover的项目比较多，转入全民健保则将导致这些人的医疗权益遭受损失。在抑制花费方面，如果增加受保的人数，全民健保将会使医疗花费急遽上升而造成国家财政压力。不过因为是单一的保险机构，所以可以很轻易的建立global budget的制度。一旦美国实施全民健保，将能节省20 - 25 % 的医疗行政管理费; 如此一来，就有比较充裕的资金可以用来加保那些目前没有保险的人。而雇主必须提供员工医疗保险的负担便能减轻。员工将可以获得自由选择医师的权利，健保将不再受制于工作。所以当人们换工作或即使丢掉工作的时候，就不须换保险公司或甚至于失去coverage。
不过另外有些人指出──单一的政府保险机构拥有太大的权利，可能会影响人们的医疗选择。同时由于医疗财政的来源是税收： 一旦医疗花费上升，政府便有加税的压力。如果不加税，为了进一步让原本没有健保的人加保，唯一的方法就是提高雇主替员工所缴的保费。万一小企业的雇主没有办法负担上扬的保费，只有选择辞掉他们的员工。
全民健保牵涉到的层面太广，现有医疗市场的既得利益者就想保留他们目前在市场上所占有的地位。在美国这个以金钱为导向的政府生态，拥有雄厚经济背景的财团将是打造未来美国全民健保制度的主角。虽然公投的结果显示有4分之3的美国民众表现出对全民健保的需求，却只有不到一半的人愿意以加税的方式来支持全民健保的推行。而且只有4分 之1的民众对于联邦政府采取信任的态度。这些来自于一般民众的不信任和拒绝加税，使得全民健保政策的推动停滞不前。几乎所有的医疗系统都面临同样的挑战──提升质量﹑控制花费﹑和公平分配。而医疗政策的目的，就是要寻求不同层面间的平衡点。医疗人员必须扩展自己的眼光，加强彼此间的信任和合作; 在考虑医疗成本的同时，必须把病人的权益放在第一位; 根据医学知识做出正确的决定。要想达到人人都有享受同等高质量医疗服务的理想，美国还有很长的一段路要走。
