外周导入中心静脉置管( Peripherally Inserted CentralCathe-ters, PICC)是由外周静脉穿刺插管,其顶端定位于上腔或锁骨下静脉的置管术。由于P ICC导管头部位于中心静脉,血流量大,能迅速降低液体渗透压及药物浓度,从而避免了化疗药物对外周血管的破坏和局部组织的刺激及化疗药物外渗引起的化学性静脉炎和组织坏死。同时PICC减少了患者反复穿刺的痛苦,有效的提高了护理质量及工作效率,也避免了许多临床输液隐患。尤其适用于需要反复多次进行化疗的肿瘤患者。90年代初期国外已普遍使用, 90年代后期开始引进我国并在临床广泛应用,逐渐用于化疗、稳定状态输液、胃肠外营养等,被认为是一种方便、有效、安全的置管技术,与传统深静脉穿刺技术比较,具有操作创伤小,插管快捷,保留时间长,并发症少等特点。现将PICC并发症的预防与护理方面的研究进展进行综述。

1　PICC插管时常见问题分析与处理

1. 1 穿刺失败,与置管深度、定位有关由于导管插入过深可刺激上腔静脉丛引起心律失常和刺激神经,或者定位不当导致导管进入颈外静脉。预防的方法首先要准确测量静脉的长度,国内P ICC导管置入长度的传统测量方法多按厂家说明执行。老年病人、有心脏疾患的病人,在实际置管过程中宁短勿长。其次每位病人置管后必须作胸透拍片,以确定中心静脉导管的位置,若过长,可退出导管少许。为预防导管误入颈外静脉,当导管送入至腋窝时嘱病人将头侧向正在穿刺的肢体,使下巴尽量贴近肩部,同时尽量避免选择头静脉;有条件者插管前做血管超声,了解血管的深度、管腔是否狭窄及管壁结构,可有计划地选择导管型号、穿刺角度、穿刺部位,从而提高一次置管成功率。

1. 2 插管困难多由于选择的血管细小、血管的静脉瓣多或血管痉挛等原因引起为提高置管成功率,减少插管困难,首先必须正确选择血管。上肢肘部静脉表浅易显露,相对于周围浅表小静脉血管腔大,血流丰富,休克或失水状态下不易塌陷,易于穿刺,故为首选。其中贵要静脉管径最粗,静脉瓣较少,在置管体位下是导管顶端到位最直、最短的途经;正中静脉管腔粗,血管行走直观,但静脉瓣较多;头静脉进入腋静脉处形成的角度较大,有小分枝与颈外静脉或锁骨下静脉相连,在臂部上升段还有狭窄,最易引起置管困难,左右侧上肢均可,但由于右侧较左侧行程短,故多选右侧。在送管过程中,病人取平卧位,头偏向置管侧肢体,下颌骨靠近锁骨,置管侧上肢外展与肩水平,用镊子以每次大约0. 3～0. 6 cm的速度推进;如遇到送管困难可边推注生理盐水边送管;由于导管刺激可引起血管收缩或痉挛,因此当送管过程中遇有阻力时,可嘱病人放松肢体,并给予血管按摩使静脉舒张后再送管。

1. 3 送管困难与患者紧张、肌肉收缩、穿刺刺激引起血管收缩或痉挛有关,可暂停送管,切忌强行送管,嘱患者肢体放松再行送管。可撤出导管重新插入,动作不可过猛,边冲生理盐水边送管,起到引导作用。也可与血管较细、导管贴静脉壁或被静脉瓣阻挡有关,可用生理盐水冲管,使导管漂浮起来,边冲管边送管,直至到达预定位置。

1. 4 穿刺局部的渗血、血肿预防方法是掌握正确的穿刺技巧。当穿刺针见有回血后保持针的位置,向前推进插管鞘,使之进入血管,左手轻压入点外血管上方,并妥善固定插管鞘避免移动,同时松开止血带,右手从插管鞘内退出穿刺针,插入P ICC导管约10cm后缓慢退出插管鞘并用无菌方纱块轻压穿刺点以减少出血。术后局部压迫止血15～30 min, 24 h内适当限制臂部活动。如有凝血机制障碍者,局部加压止血时间可延长。也可以采取2人配合穿刺法,即穿刺入静脉见有回血后,退出金属套管针之前,另一人压迫住穿刺静脉上方,可以有效减少或避免出血。

2　P ICC置管后并发症的预防与护理

2. 1 静脉炎　包括机械性静脉炎和血栓性静脉炎。机械性静脉炎通常发生于穿刺后48～72 h。主要由于选择的导管型号和血管的内径大小不适宜,导管材料过硬,穿刺侧肢体活动过度所致。而置管后期发生的血栓性静脉炎与化学刺激和病人的特殊体质有关。预防机械性静脉炎的发生,首先应根据病人的血管情况选择型号适宜的导管,并在置管过程中注意动作轻柔,避免对静脉管壁造成损伤;指导病人限制置管侧肢体的活动度。樊红苓等采用肝素盐水完全浸泡过的P ICC导管,具有抗凝血与润滑作用,可减少置管时对血管内膜的损伤,降低静脉炎的发生率。国外学者建议置管后的前5 d,每天给予局部温湿敷3～4次,每次20 min 。一旦发生机械性静脉炎,出现局部疼痛、肿胀、发红,可给予抬高手臂并制动;局部湿热敷、远红外线照射、外用消炎止痛膏局部包扎,一般2～3d症状消失。如症状仍未见改善,应先拔管,待症状消失后另选静脉穿刺。张伟杰等认为根据局部肿胀、疼痛、局部静脉炎的程度、范围选用50%硫酸镁湿敷或冰敷,抬高患肢,直至症状缓解。李健等采用局部热敷,4次/d, 20 min /次;抬高手臂,避免过度活动,无效时,可用如意金黄散加蜂蜜外敷, 3次/d,也可理疗。

2. 2 导管堵塞　是P ICC置管后主要并发症之一。主要由于冲管、封管方法不正确、没有定期冲管等原因造成。另外,导管本身的因素、血管因素、药物因素以及导管的使用与管理因素也与导管的堵塞有密切关系。预防导管堵塞的关键是正压封管、定时冲管( 2d或3d1次)和更换正压肝素帽( 15d换1 次)。每日治疗结束后用生理盐水20ml冲管,将残余药液全部冲入血管内,再用肝素盐水3～5ml封管,浓度为每毫升盐水100U肝素。当肝素盐水注入3ml时,要边退针边推封管液。直至针头退出。当导管出现输液不畅时,先排除导管是否打折以及体位压迫等原因,再立即注入5～10ml ( 125U /m1)肝素钠稀释,夹管20min进行溶栓。可用10m1注射器轻轻地回抽,尽可能将血凝块从管内抽出,如回抽不成功,可试用尿激酶进行溶栓。导管堵塞应在6h内处理,此时血栓形成时间尚短,对溶栓药物反应较敏感,复通机会较大,由于反复冲管、封管,增加了P ICC置管潜在的感染机会。应用肝素钠封管应密切观察患者的反应及有无过敏症状,而肝素的长期使用对凝血机制差的病人也有一定影响,因此CLC2000TM型(2000型可来福输液接头)已被使用于连接P ICC导管,代替每日的肝素封管,也减轻了护士P ICC导管护理的工作量。同时CLC2000TM无需使用针头,操作简便,免去了使用肝素帽封管时一边推注一边退出针头的高难度操作,为带管回家病人的自护提供了方便。

2. 3 感染　多由于无菌操作不严或换药不及时等原因引起。无论置管操作过程中还是置管后的导管护理,都必须严格执行无菌操作技术,这是预防感染的关键。其次应定期换药,陈建霞等认为每周2～3次用碘伏换药可有效预防感染,因碘伏具有逐渐释放碘的性能,能起到持续无菌作用,此外,应用碘伏的局部有一层深棕色的薄痂形成,可起到掩盖导管入口处的作用,对防止细菌潜入导管旁窦道进入血液有肯定疗效。此外,导管口细菌培养及更换肝素帽应每周1次。谢春雷等认为应观察体温变化及局部有无红、肿、渗液。如局部发生感染,可给予庆大霉素8万单位加生理盐水20ml湿敷。而导管相关性败血症以发热、寒战和全身症状为典型表现。但是在有些病例,与应用抗菌药物相关的间歇性发热可能是细菌经导管逆行感染的唯一体征。因此,体温是中心静脉导管置管护理过程中监测感染发生的重要体征。当病人突然出现高热,临床又查不出其他的原因,应考虑导管感染,这时应果断拔管,用无菌剪刀剪下导管前端0. 5～1. 0 cm做细菌培养,同时做血培养,为抗生素的选择提供依据。

2. 4 导管漂移或脱出主要由于导管固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉。预防的重点在于妥善固定导管,留在体外的导管应呈“s”形或弧形固定,以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。同时在更换敷料时应注意向心端揭开敷料。再者置管时要做好记录,每次更换敷料时注意观察导管的刻度,判断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教,指导病人置管侧肢体勿负重和过度活动, P ICC置管后宜改穿上拉链式长袖衣服;睡眠时应小心保护;换药应固定专人负责,每次换药应检查导管,并记录好留置在体外导管的位置与长度,发现异常情况及时采取纠正措施。

2. 5 其他　如导管破裂或断裂。主要由于导管堵塞再通、换药操作不当或长时间反复使用导管造成导管老化所致。导管破裂可在绝对无菌下自断裂处剪断远端的导管,重新接上连接器和肝素帽,操作过程中注意遵守无菌原则。若发生导管断裂则用手指压迫导管远端处的血管, 行静脉切开术, 取出断裂的导管。

3　健康教育

3. 1 穿刺前的教育　健康教育能帮助人们形成正确的观念和行为,促进身心健康,需要护士做好宣教工作,让更多患者认识、了解并接受P ICC。在获得医师的医嘱后向患者及家属深入浅出的讲解P ICC置管术的目的、意义、操作程序、配合方法以及置管后的维护,特别是P ICC置管后可能导致的并发症。以取得患者和家属的理解、信任和配合,并签署知情同意书。为了让化疗患者自愿选择P ICC,在宣教上必须加强力度、广度和深度。

3. 2 P ICC操作后的健康教育　P ICC置管成功后,为使导管的留置时间延长,术后的健康教育至关重要。方法为发放书面资料,让患者和家属正确掌握置管后的相关知识和注意事项,对不识字的患者由护理人员完成指导。定期抽查患者能否复述术后教育内容,直至其完全了解和配合。主要内容包括: ①穿刺点出血的观察; ②置管侧手臂的负重要求; ③穿脱上衣的方法; ④导管的保护; ⑤各种症状的信息反馈; ⑥带管沐浴方法等。李凯燕等采用“看”“讲”“示”“练”四字教育法。看:可将整个维护过程制作成VCD,对带管回家的患者及家属,要求观看全程VCD,以增加对整个维护过程的熟悉程度。讲:讲解每项操作步骤,通过提问了解家属掌握的程度。示:对整个维护过程进行反复讲解和示范。练:在护士的指导下要求家属反复练习,直到达到要求为止。

总之,应根据患者及家属的文化背景、个体差异,指导时尽可能有针对性把重点放在注意事项上。

4　结语

P ICC置管为输液治疗提供了一条安全、简便的途经,减少反复穿刺给病人带来的痛苦。P ICC能有效减少化疗药物对血管的毒性作用,具有穿刺成功率高、并发症少、保留时间长等特点,且不受年龄、性别、疾病种类所限。而对P ICC并发症的预防和正确处理,是延长导管使用寿命的关键所在。

随着医学模式的转变,护士的角色应扩展为教育者。开展健康教育已成为当今护理工作的一大主题。健康教育体现了护理的人性化服务, P ICC置管的全程健康教育,使患者感受到护理人员在实施操作时对患者的重视程度,感受到护理人员人性化服务的一面,大大提高了患者对护理工作的满意度。体现了沟通交流的重要性, 在P ICC操作中护士温馨的语言交流能使患者有效地放松和充满信任感,降低了患者的紧张情绪,有利于操作的顺利进行。因此,加强P ICC规范化护理操作培训,做好护理及病人宣教工作就显得十分重要。