Orem自理模式在脑卒中患者的临床应用
Orem认为护理是一种帮助性的服务，护理的目标是帮助个体满足其治疗性自理需要，她提出了三种护理系统即完全补偿系统、部分补偿系统、辅助—教育系统［1］。近年来随着临床诊断新技术的应用和抢救水平的不断提高，脑血管病急性期的死亡率有大幅下降，存活率相对提高；但人群中的总患病率和致残率都大大的上升，后遗的各种功能给家庭带来精神和经济的压力，也给社会增添负担。 因此为提高患者的生活质量，恢复独立生活、工作和学习的能力，使患者能在家庭和社会过有意义的生活，为达到全面康复，除康复治疗师外，患者及亲属也应该参与到康复训练中。将Orem自理理论应用于脑卒中患者康复训练，现将护理程序报告如下：
1 脑卒中患者的基本情况 脑卒中大多数发生在老年人，病情危重，大多数失去自理能力或者基本没有自理能力。
2 Orem自理模式的应用 Orem护理程序：①诊断与处理，即评估病人的治疗性自理需要及病人进行自理的能力：②计划与设计，即设计一种护理模式，提出护理计划；③实施与调整，即根据计划病人实施护理［2］。
2.1 早期脑卒中的护理
2.1.1 诊断与处理
2.1.1.1 评估 发病早期应以临床抢救为主。康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提。目前一般认为，脑卒中除蛛网膜下腔出血外，一般都不需要绝对制动，患者神志清楚、生命体征稳定、神经体征48h不再进展即可进行康复；因此，除重症脑出血可延长外、康复多应于1w内进行。急性期的康复护理主要是预防并发症、继发性损伤和废用综合征，并为下一步的功能训练做准备［3］。
2.1.1.2 护理问题 ①焦虑、恐惧，与疾病危重威胁生命有关。②自理能力缺陷，与疾病需要卧床休息及疾病带来的行动不便有关。③相关知识缺乏，与缺乏疾病的相关知识有关。
④意识障碍，与疾病有关。⑤有皮肤完整性受损的可能，与疾病需要卧床休息有关。⑥潜在并发症：脑疝形成的可能，胃出血。
2.1.2 计划与设计
2.1.2.1 选择护理系统 根据上述情况，患者没有自理能力或者较差，以完全补偿系统为主，其次为部分补偿系统。
2.1.2.2 制定护理计划 ①严密观察生命体征、神志及瞳孔的变化。②基础护理的落实，
包括口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。③掌握康复训练的时机，肢体功能康复护理应采取综合康复疗法。以神经发育促进技术为主的运动疗法要根据患者不同时期的病程进行。④及时准确的执行医嘱。
2.1.3 实施与调整
2.1.3.1 一般护理 ①昏迷者平卧，头偏向一侧，给予低流量氧气吸入，保持呼吸道通畅，及时吸痰及分泌物，防止呕吐物误吸入气管而合并感染或造成吸入性肺炎。②严密观察神志、瞳孔、意识的变化，防止脑疝发生；持续动态监护血压、呼吸、脉搏、心率及血氧饱和度的变化，并做好记录。③遵医嘱及时、准确使用(甘露醇、甘油果糖)脱水、降低颅内压、抗炎、保护胃粘膜等对症支持治疗。
2.1.3.2 基础护理 ①每2小时协助家属为患者翻身、扣背、按摩受压部位。②行口腔护理，
2次／天；观察口腔粘膜，预防感染。③会阴冲洗，1次／天；尿道口护理，2次／天；更换尿袋，1次／隔天。④根据医嘱，落实各种治疗及护理，例如：膀胱冲洗等。
2.1.3.3 康复训练
2.1.3.3.1 被动运动 包括肩、肘、髋、膝、踝关节的屈曲，伸展及抬举活动。如前臂的外旋，腕及手部关节的外展与对掌。被动活动每日2～3次。
2.1.3.3.2 教会并协助家属做好体位摆放 ①健侧卧位：患侧上肢伸展位，下肢取轻度屈曲位，放于长枕上。②患侧卧位：患侧上肢外展、伸展位，患侧下肢轻度屈曲位放在床上，
健侧下肢向前跨过患侧放于长枕上，健侧上肢放松，放在躯干上。③ 仰卧位：患侧肩胛和上肢下垫一长枕，手指伸展位，平放于枕上。长浴巾卷起垫在大腿外测，防止下肢外展、外旋。膝下垫上毛巾卷，保持伸展微去。
2.1.3.3.3 翻身训练 ① 向患侧翻身：将患侧上肢外展防止受压，屈起健侧下肢，头转向患侧，健侧肩上抬，上肢向患侧转，健侧下肢有力蹬床，将身体转向患侧。② 向健侧翻身：健侧手握住患侧手上举，健侧下肢插到患侧腿下面，健侧腿蹬床，同时转头、转肩，完成翻身动作［4］。
2.1.3.5 心理护理 首先应从感情上对患者予以支持和理解，使其感到家庭和亲友的关爱及依恋，并及时引导患者的不良心理反应，如内疚、焦虑、失望等，提高患者战胜疾病的信心，鼓励患者培养追求生活的欲望。因此，只有在健康、良好的心理状态下进行康复训练效果才能最理想、有效。
2.2 中晚期脑卒中患者的护理
2.2.1 诊断及处理
2.2.1.1 评估 患者生命体征平稳，此期的护理重点是进一步恢复神经功能，争取达到步行和生活能力。要预防废用综合征的出现。恢复期一般可分为软瘫期、痉挛期和改善期。
2.2.1.2 护理问题 ①自理缺陷，与疾病带来的行动不便有关。②相关知识缺陷，与缺乏功能训练知识有关。③废用综合征，与机体不活动或活动低下产生的继发性障碍有关。④焦虑，与担心身体功能能否完全恢复有关。
2.2.2 计划与设计
2.2.2.1 选择护理系统 根据上述情况，选择部分补偿系统，及帮助患者恢复自理能力。
2.2.2.2 制定护理计划①心理护理。②帮助、指导患者及家属完成康复训练，减轻后遗症。③ 遵医嘱给予(红花注射液等)活血化瘀对症支持治疗。
2.2.3 实施与调整
2.2.3.1 心理护理 由于患者的亲属最了解患者，也是康复训练全过程最忠实、可靠的督促、监护和辅助训练人；因此，应积极配合和参与康复治疗师进行康复评估，制定康复目标，实施康复训练计划。康复治疗师和患者家属要正确估计患者的残留能力和功能丧失程度，要考虑到患者锻炼的耐力、主观能动性、感觉缺损、精神能力、运动缺损和姿势的控制，并尽可能利用各种方式学习与其残疾有关的康复理论知识和训练技能。患者亲属还应学会观察患者的一些常见病情变化，在训练中一旦发现异常，应及时分析原因并向康复治疗师报告，以避免因某些病情变化未能及时处理而导致残疾程度加重而出现意外。关节的疼痛往往影响其功能练习，特别是有的肩关节一活动就响，并有疼痛感，在这样的情况下，不可太勉强，可让患者服用或注射镇痛药的同时进行锻炼。在康复训练时还应注意安全，保护措施得当，做到耐心、细致，不能急于求成，应调整训练速度，保证其训练效果，早恢复其生活能力、工作能力以重新回归社会。
2.2.3.2 自理能力缺陷指导、教会并监督患者及家属参与翻身训练、坐起训练、坐位平衡训练、坐位移动训练及移乘训练；如何正确使用拐杖和助行器；恢复步行能力训练。运动疗法大体按照人类运动发育的规律，从简到繁，由易到难的顺序进行：如翻身→坐→坐位平衡→双膝立位平衡→单膝立位平衡→坐到站→站立平衡步行。
2.3 后遗症期的脑卒中患者的护理
2.3.1.1 评估 尽管经过各种临床和康复治疗，仍有部分患者仍有不同程度的各种后遗症，如痉挛、挛缩畸形、姿势异常等。此期的护理目标是进行健康教育，继续训练和利用残余功能，防止功能退化，用尽可能改善病人周围环境，争取最大程度的生活自理。进行维持功能的各种训练；正确使用手仗、步行器、轮椅、支具，以补偿患肢的功能；充分训练健侧的代偿功能；如门槛台阶改成坡道，蹲式便器改成坐式便器，厕所及浴室加扶手等。大多数患者已选择出院。因此，家庭中帮助患者进行长期的康复训练。
2.3.1.2 护理问题 ①焦虑，与害怕出院有关。②自理能力部分缺陷，与疾病导致后遗症的残留有关。
2.3.2 计划与设计
2.3.3.1 选择护理系统 通过护理和健康教育，患者自理能力逐渐恢复，因此选择辅助—教育系统。经过科学、持之以恒的训练，才能达到改善功能、提高生活能力、降低伤残。
2.3.3.2 制度护理计划 ①给予心理护理，与家属达成共同认识，帮助患者继续进行残余功能的训练，不会被家庭抛弃，消除患者对出院的恐惧心理。②检测家属对疾病知识的掌握情况，包括预防疾病的复发、日常生活的护理等。
2.3.3 实施与调整
2.3.3.1 预防脑卒中的发生和复发 ①积极治疗原发性高血压、糖尿病、高脂血症及短暂性脑缺血等。②养成良好的生活方式。主要为戒烟、合理饮食、适当运动、注意精神卫生。③避免应急、保持情绪平稳以及注意保护，防止跌倒等。
2.3.3.2 出院指导 ①让患者及家属示范残余功能的恢复，如何使用轮椅、翻身等。并给予纠正。②按时服药，坚持训练，定期到医院检查，以获得治疗和训练的指导。
3 小结 Orem自理模式应用于脑卒中康复训练，训练患者及家属自我护理技术和能力，变“替代护理”为“自我护理”，提高患者的生活质量，以最大程度恢复独立生活、工作和学习的能力。
参考文献
1.白继荣.护理学基础.北京：中国协会医科大学出版社，2000.83～88
2.姜安丽.新编护理学基础.北京：高等教育出版社，1999.126～127
3.黄永禧，等.康复护理学.北京：北京大学医学出版社，2003.172～179
4.纪树荣.运动疗发技术学.北京：华夏出版社，2004.145～167
