在2008年中华医学会糖尿病学分会第十二次全国学术会议的两场卫星会上,与会专家对2型糖尿病(T2DM)的血糖控制与减少血管并发症的关系进行了热烈探讨,并着重回顾了近期的重要循证依据。会议主席、上海瑞金医院陈名道教授指出,2008年糖尿病学界有两件事情与磺脲类药物相关:一是以格列齐特(达美康)缓释片作为基础用药的ADVANCE(强化血糖控制与T2DM患者血管转归)研究结果的揭晓,使人们对优化降糖的策略有了进一步的认识;二是美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究学会(EASD)联合发布了2型糖尿病治疗共识,该共识再度对磺脲类药物的临床地位给予了充分肯定。

    ■ 研究演绎 降糖策略三问三答

     北京大学第一医院郭晓蕙教授围绕英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)和ADVANCE研究结果给予临床的提示,回答了有关强化降糖的3个问题。

     Q1:对于T2DM患者,更严格的血糖控制是否利大于弊?

     A1: UKPDS和ADVANCE研究是两项具有代表意义的研究。UKPDS入选新诊断的T2DM患者,该研究结束后的10年随访发现,磺脲类药物强化治疗组不仅微血管疾病的风险长期持续降低,而且包括心梗及死亡等大血管事件风险亦显著降低。ADVANCE研究是迄今为止规模最大的T2DM治疗研究,也是第一个实现安全达标[糖化血红蛋白(HbA1c)为6.5%]的大型循证医学研究。其研究对象1/3来自中国。结果证实,对于一定病程的T2DM患者,采用以达美康缓释片为基础的强化血糖控制能够显著减少大血管与微血管复合终点事件,尤其是肾脏事件。故无论是新诊断的T2DM患者,还是长病程患者,采用适当的降糖方案,早期、严格的血糖控制均能带来更大的临床益处。

     Q2: T2DM患者如何实现长期血糖达标?

     A2: ADVANCE研究首次在临床研究中实现了长期控制血糖的目标(HbA1c6.5%),它的降糖方案带给我们如下启示:①患者生活方式应得到持续改善;②使用降糖效果明确,且对β细胞功能有保护作用的药物,如达美康缓释片;③联合用药,采用有计划、循序渐进的治疗方案(达美康缓释片2片起始,逐步加量到4片,然后联合其他口服药或胰岛素);④更频繁地随访以提高患者依从性。

     Q3:更严格的血糖控制是否可以保证安全性?

     A3: 在ADVANCE研究中,强化治疗组未见死亡率增加,且呈现出总死亡率下降的趋势,其中心血管死亡下降了12%。这与该研究中严重低血糖事件发生率较低有很大关系。与ACCORD(控制糖尿病患者心血管危险行动)研究相比,ADVANCE研究中严重低血糖事件发生率更低(0.5%对3.1%)。正如ACCORD主要研究者所评价的:“ADVANCE 研究选用了与我们不同的药物,降糖方案也不像ACCORD那样激进,这可能就是它的结果比ACCORD研究出色的原因。”

     ADVANCE研究的基础用药达美康缓释片具有独特的缓释剂型,有效成份的释放符合24 h血糖生理波动,且无活性代谢产物,因此在保证降糖效果的同时低血糖发生率很低。


    ■ 最新共识解析 磺脲类药物的核心治疗地位

     中国人民解放军总医院陆菊明教授对ADA/EASD最新版T2DM治疗共识的主要内容作了介绍。

     该共识建议:T2DM治疗应达到并维持接近正常的血糖水平(HbA1c<7.0%),生活方式及二甲双胍作为首选干预措施,控制不佳时采用磺脲类药物或胰岛素治疗。在血糖不能达标或不能维持时,增加药物并转换到新的治疗方案。该共识第一次把二甲双胍、磺脲类药物及胰岛素明确列为有循证证据的核心治疗药物。

     共识对磺脲类药物作了如下评价和建议:磺脲类药物是有充分循证证据的核心治疗药物。相比其他口服药物,该类药物降糖效果明确,可使HbA1c下降1.0%~2.0%,且具有起效快的优势;第二代磺脲类药物如达美康缓释片的低血糖风险较低;多项大型研究证实,磺脲类药物不增加心血管死亡危险。


    ■ 药物点评 新一代磺脲类药物优势明显

     中山大学附属第三医院曾龙驿教授在会上指出,新一代磺脲类药物的优势更为明显,如达美康缓释片,其活性成分的释放更符合人体24 h血糖昼夜变化谱,同时可纠正T2DM的关键病因——胰岛素的分泌缺陷,恢复胰岛素早相分泌。

     长期有效降糖达标 ADVANCE研究显示,以达美康缓释片为基础的强化治疗可使近65%的患者HbA1c控制在6.5%以下,且强化治疗组复合终点事件(主要大血管事件和微血管事件)的发生率比标准治疗组显著下降了10%,肾脏事件更是显著下降21%。

     安全性好 以达美康缓释片为基础的降糖方案可使心血管死亡危险呈现降低趋势,严重低血糖事件的发生率较低,且不增加患者体重。尤其对老年患者及有心血管病史的患者,其安全性得到充分证实。

     经济方便 价格经济,一天一次的用药方案使患者依从性更高,更适宜长期服用。