我们在读者调查中了解到，工作在社区卫生服务中心的全科医生常遇到一次要吃几种，甚至十几种药物的老年患者，因此特别关心药物的相互作用。我们将陆续刊登一些药物相互作用的文章，在这系列文章刊登之初，让我们共同了解一下药物相互作用的相关基本概念。

　　一些基本概念

　　药物相互作用

　　药物相互作用（DI）是指同时或在一定时间内先后应用两种或两种以上药物后，药物在机体内因彼此之间的交互作用而产生复合效应，可表现为药效加强或副作用减轻，也可表现为药效减弱或毒副作用增强，甚至出现一些新的不良表现。

　　发生相互作用的药物可以通过相同或不同的给药途径给药。如一种药物口服给药后，可与静滴或皮下注射的另一种药物产生交互作用；如果一种药物对代谢酶或转运蛋白的抑制是不可逆的[如红霉素不可逆地抑制细胞色素P450（CYP）3A4]，即使停用此种药物后也须经过一定的时间机体才能恢复该酶的活性，如果在恢复期内给予此种酶的底物药物，尽管两种药物没有同时共存于体内，同样可以产生药物相互作用。

　　欧洲医药评价署/专利药品委员会（EMEA/CPMP）1998年6月颁布的《药物相互作用研究指导原则》，定义药物相互作用为“由于合并用药、饮食因素或社会习惯等引起了药物药代动力学和（或）药效学改变”。

　　在药物相互作用研究中，通常将促使其他药物作用改变的药物称为促变药或作用药，而药物作用被改变的药物称为受变药或者指示药。

　　配伍禁忌

　　配伍禁忌是指两种或多种药物在体外同一容器中配伍时发生可见或不可见的物理或化学方面的变化，如出现沉淀或变色或产生新的成分，导致药物疗效降低、消失或产生新的毒性。

　　药物相互作用和配伍禁忌的区别

　　药物相互作用的发生要借助于机体的因素，包括药物的吸收、分布、代谢和排泄相关的酶、转运蛋白，也包括药效学相互作用中受体等因素。简单地说，如果离开了机体因素就不会出现这种交互作用。而配伍禁忌的发生不需要机体因素的参与，可借助环境因素，发生的是理化性质的改变。因此配伍禁忌的内容不属于药物相互作用的范畴，但是两种存在理化反应的药物通过不同的静脉通路共存于机体体液中时，也会产生沉淀或者失活，这种体内的理化改变因为有体液的因素参与，也是药物相互作用内容。

　　不良反应与药物相互作用

　　不良药物相互作用的某些后果通常是以药物不良反应（ADR）的形式表现出来，即增加了ADR发生的频率或强度，或者出现了罕见的反应。但有些不良药物相互作用的表现形式与疗效的降低有关，特别是涉及到药动学方面的不良相互作用，会导致药物生物利用度降低，伴有疗效的降低或消失。与ADR相比，DI通常是可以避免或者可以控制的。

　　临床药物相互作用发生率

　　药物相互作用发生的影响因素众多，与种族、年龄、遗传背景、用药种类等密切相关。患者服用的药物越多，发生药物不良反应的可能性也就越大。一项医院的研究调查显示，药物不良事件（AE）的发生率与用药的种数呈非比例上升。如同时服用6~10种药物时的发生率为7%；而如果有16~20种药物，则发生率上升为40%，而药物相互作用能够解释这一现象。

　　中国目前缺乏相关的流行病学调查。由于DI的临床表现通常是药物不良反应，而DI占药物不良反应的7%，因此考察药物不良反应的发生率可以估算DI的发生比例。据中国《药物不良反应》杂志报道，我国因药物不良反应而住院的占总住院患者的0.3%~5.0%，住院患者药物不良反应发生率为10%~20%，因此保守推测我国住院患者的药物相互作用发生率约0.7%~1.4%。

　　药物相互作用分类

　　药物相互作用按照发生的原理可简单分为代谢性药物相互作用和药效学相互作用。按照相互作用的来源可以分为药物-药物相互作用、药物-食物相互作用、中药-化学药物相互作用，还包括药物-检验值相互作用和药物-疾病相互作用等等。

　　药物相互作用的后果包括期望的、无关的和有害的3种，其中无关的占绝大多数，而临床所关注的主要是有害的药物相互作用，比如使毒性增加、疗效降低。

　　代谢性不良药物相互作用在临床最常见，约占全部DI的40%左右，因此是我们关注的重点。药效学相互作用是可以根据药物的作用机制和药效学知识推论和预知的，也是临床为了提高疗效、降低毒副作用而经常有目的采用的药物联合应用，如氢氯噻嗪和氯沙坦合用增加降压疗效、减少低血钾的发生；美司钠可与环磷酰胺毒性代谢产物丙烯酸结合，形成无毒的化合物经尿道排出，合用可避免膀胱炎的发生。

　　临床上有目的地利用代谢性药物相互作用以减少不良反应，或者提高药物治疗效果，或者减少医疗费用的例子少见。现在临床比较成功的例子是利用地尔硫公式与环孢素或他克莫司合用，以减少抗排异药物的用量，从而降低器官移植术后高昂的抗排异药物费用。

　　代谢性药物相互作用

　　代谢性药物相互作用即药物在代谢方面的相互作用，包括吸收、分布、代谢和排泄方面的相互影响。如口服铁制剂可与环丙沙星结合而减少环丙沙星在胃肠道的吸收；饮食中氨基酸含量过高能与左旋多巴竞争芳香族氨基酸的主动转运系统而影响左旋多巴的吸收，左旋多巴进入脑组织需要血脑屏障上的大分子中性氨基酸转运体，血液中的氨基酸含量增高也竞争性抑制脑组织的主动转运过程；维拉帕米等P-糖蛋白（P-gp）抑制剂可降低血脑屏障P-gp对长春新碱的外排作用，提高其脑组织内的分布水平；维拉帕米可通过抑制CYP3A4和P-gp的活性，减少地高辛的首过效应和经肾小管的消除。

　　参与代谢性药物相互作用的机体因素主要包括：① 药物代谢酶如I相代谢酶CYP，Ⅱ相代谢酶UDP-葡萄糖苷酸基转移酶、谷胱甘肽S-转硫酶和甲基转移酶等；② 药物转运蛋白如OATP、P-gp和CAT等 。

　　药效学相互作用

　　药物在药效方面存在疗效的相加、协同或拮抗作用，或者存在药物副作用方面的相加、协同或拮抗作用。

　　例如外周多巴脱羧酶抑制剂卡比多巴和左旋多巴合用，能减少左旋多巴在外周代谢导致的副作用，增加其在脑组织中疗效；β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺水解酶抑制剂合用增加抗感染疗效；磺胺类抗生素磺胺甲公式唑（SMZ）和甲氧苄啶（TMP）合用可从多个途径阻断细菌叶酸的合成，增强抗菌效果。如降压药氯沙坦抑制了肾素-血管紧张素-醛固酮系统，将导致轻度的水钠潴留，利尿药氢氯噻嗪可以通过利尿进一步降低血压，同时氢氯噻嗪属于排钾利尿药，可以部分抵消氯沙坦对血钾的升高作用。

　　临床某些特殊情况应用吗啡或哌替啶治疗肾绞痛或者胆绞痛时，往往合用阿托品增加疗效，但是往往也增加了阿片类药物便秘和排尿困难的副作用，有时患者难以耐受，这属于不良反应方面的增加或协同。