四、指南对AECOPD的治疗推荐
(一)GOLD–COPD治疗目标
COPD全球防治创议(GOLD)提出了COPD治疗目标,AECOPD治疗应符合患者的长期需求,以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、 防治急性加重和降低死亡率的目标。
(二)AECOPD疗效评价
AECOPD抗菌治疗不仅要考虑短期目标,还应关注患者的长期预后。短期目标包括:治愈或改善症状,恢复肺功能,减少或清除细菌负荷以及减轻支气管炎症反应。长期目标包括:延长急性发作的间隔时间,延缓COPD 进展,改善生活质量和减轻社会经济负担等。
(三)AECOPD治疗新策略
COPD治疗的重点是预防再发,而不仅仅是治疗急性期症状。鉴于细菌感染在AECOPD的重要作用,抗菌治疗已成为治疗AECOPD的重要措施。AECOPD抗菌治疗新策略应该符合GOLD总体治疗原则:①早期诊断,并给予正确的抗菌药物治疗,延缓疾病进展,降低死亡率;②抗菌治疗不仅要注重近期疗效,更要考虑远期效果。
1.关注患者长期预后:减少AECOPD,延长两次发作间期,延缓病情进展,改善患者生活质量及减轻社会、经济负担。
2.关注患者短期疗效:迅速改善患者症状,改善肺功能,减少细菌负荷,减轻支气管炎症反应程度,加快AECOPD恢复速度,缩短恢复时间。
五、AECOPD治疗的临床研究
(一)MOSAIC研究
MOSAIC研究比较了口服莫西沙星(400 mg,qd,疗程5天)治疗慢性支气管炎急性加重患者是否比标准治疗方案(阿莫西林500 mg,tid,或克拉霉素500 mg,bid,或头孢呋辛酯250 mg,bid,疗程均为7天)疗效更佳。结果显示,莫西沙星组患者的临床治愈率明显高于标准治疗组;莫西沙星组患者至下次出现急性加重的间隔期为132.8天,明显长于标准治疗组的118.0天(P=0.03)。
MOSAIC研究结果显示,与标准治疗方案相比,莫西沙星组可能对气道内细菌的杀灭程度更彻底,因此才获得了更长的缓解期。该结果提示,在AECOPD的治疗中不但要考虑短期疗效,更要关注长期疗效。从细菌阈值理论的角度来看,选择能覆盖引起AECOPD主要病原体的抗菌药物更可有效降低气道内的细菌负荷,从而减少COPD的急性发作次数和改善患者预后。
(二)PULSE研究
新近刚刚结束的PULSE研究,旨在探讨COPD缓解期预防性使用莫西沙星间歇脉冲疗法是否可减少AECOPD却不引起耐药。该研究纳入1132例稳定期COPD患者,随机接受莫西沙星口服400 mg,qd,或口服安慰剂,qd, 疗程均为 5 天,每8周重复1次,共6次。对于慢性支气管炎急性发作患者,两组均接受标准治疗(非喹诺酮类抗生素)。
结果显示,莫西沙星组AECOPD发作次数为0次者占56.4%,安慰剂组为50.8%;莫西沙星组发作3次或以上者为7.7%,安慰剂组为8.8%。主要疗效普通优势比分析显示,莫西沙星组比安慰剂组临床疗效更好(OR:0.75,95%CI:0.565~0.994,P=0.046)。亚组分析表明,莫西沙星对于有脓性或黏液脓性痰患者具有更好的疗效(OR:0.546,95%CI:0.355~0.839,P=0.006), 这也证明了黏液脓性或脓性痰患者更能从该治疗中获益。微生物学分析表明,流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、副流感嗜血杆菌等对莫西沙星均无耐药征象。而且,莫西沙星组也显示出良好的安全性。该研究结果证明,莫西沙星间歇脉冲疗法可减少AECOPD急性再发危险25%,且不会引起耐药。
表1 COPD严重度肺功能分级(吸入支气管舒张剂后)
级别 特征
Ⅰ级(轻度) FEVl/FVC<70%,FEVl占预计值百分比≥80%
Ⅱ级(中度) FEVl/FVC<70%,50%≤FEVl占预计值百分比<80%
Ⅲ级(重度) FEVl/FVC<70%,30%≤FEVl占预计值百分比<50%
Ⅳ级(极重度) FEVl/FVC<70%,FEVl占预计值百分比<30%或FEVl占预计值
百分比<50%伴有慢性呼吸衰竭
注:FVC为最大肺活量
表2 影响COPD急性发作细菌阈值水平的因素
内在因素 外在因素
肺功能受损 细菌种类
重度吸烟 干燥低温环境
气道高反应性 空气污染
气道黏液高分泌 稳定期和急性发作期处理不当
防御机制受损
高龄
合并疾病
