第二章 现场医疗操作技术指南
一、现场评估
现场的巡视首先应注意可能对救护本人、病人或旁观者造成的伤害及进入现场的安全性，
其次是对各种疾病和损伤的原因进行判断；
最后确定受伤者人数，在数秒钟内完成评估。
（一） 评估情况
评估必须迅速，控制情绪，尽快了解情况。检查现场包括现场的安全、引起的原因、受伤人数等，以及自身、伤病人及旁观者是否伸出险境，伤病人是否有生命危险存在，然后，判断现场可以应用的资源及需要何种支援、可能采取的救护行动。
（二） 保障自身安全
在进行现场救护时，造成意外的原因可能会对参与救护人产生危险，所以，应首先确保自身安全。
（三） 个人防护设备
第一目击者在现场救护当中，采用个人防护用品，阻止病原体进入身体。在可能的情况下，用呼吸面罩、呼吸膜等实施人工呼吸，还因戴上医用手套、眼罩、口罩等个人防护品。
个人防护设备必须放在容易获取的地方，以便现场的即用
二、判断危重病情
在现场巡视后进行对病人的最初评估。寻找病人，尤其是处在情况复杂现场，救护人需要首先确认并立即处理威胁生命的情况，检查病人的意识、气道、呼吸、循环体征等。
（一） 意识
先判断病人神志是否清醒。
在呼唤、轻拍、推动时病人会睁眼或有肢体运动等其他反应，表明病人有意识。
如病人对上述刺激无反应，则表明意识丧失、已陷入危重状态。
（二） 气道
保持气道畅通。
如病人有反应但不能说话、不能咳嗽，可能存在气道梗阻，必须立即检查和清除。
（三） 呼吸
评估呼吸活动。
正常人每分钟呼吸12-18次，危重病人呼吸变快、变浅、不规则、呈叹息样。无反应的病人立即实施人工呼吸。
（四）循环体征
检查循环系统体征如呼吸、咳嗽、运动、皮肤颜色，脉搏情况，进行判断。
正常成人心跳每分钟60-80次，儿童每分钟110-120次。
检查病人皮肤的温度，颜色。可以知道皮肤循环和氧代谢情况，如病人的面色苍白或青紫，口唇、指甲发绀，皮肤发冷等。
（五）瞳孔反应
出现脑水肿或脑疝，双眼瞳孔一大一小。瞳孔的变化揭示了脑病变的严重性。
（六）病情判断
当完成现场评估后，再对病人的头部、颈部、胸部、腹部、盆腔和脊柱、四肢进行检查，看有无开放性损伤、骨折畸形、触痛、肿胀等体征，有助于对病人的病情判断。还要注意病人的总体情况，如表情淡漠不语、冷汗口渴、呼吸急促、肢体不能活动等变化为病情危重的表现；对外伤病人还应观察神志不清程度，呼吸次数和强弱，脉搏次数和强弱；注意检查有无活动性出血，如有立即止血。严重的胸腹部损伤，容易引起休克、昏迷甚至死亡。
三、创伤止血技术
止血方法
止血的方法有包扎止血、加压包扎止血、指压止血、加垫屈指止血、填塞止血、止血带止血。一般的出血可以使用包扎、加压包扎法止血。四肢的动、静脉出血，如使用其他的止血法能止血的，就不用止血带止血。
操作要点：
®尽可能带上医用手套，如无，用敷料、干净布片、塑料袋为隔离层
®脱去或剪开衣服，暴露伤口，检查出血部位
®根据伤口出血的部位，采用不同的止血法止血
®不要对嵌有异物或骨折断端外露的伤口直接压迫止血
®不要去除血液浸透的敷料，而应在其上另加敷料保持压力
®肢体出血应将受伤区域抬高到超过心脏的高度
®如必须用裸露的手进行伤口处理，在处理完成后，用肥皂清洗手
®止血带在万不得已的情况下方可使用
四、常用止血方法：
（一） 加垫屈肢止血
对于外伤伤口出血量较大，肢体无骨折损伤者，用此法。注意肢体远端的血液循环，每隔50分钟缓慢松开3-5分钟，防止肢体坏死。
（二） 止血带止血
四肢有大血管损伤，或伤口大、出血量多时，采用以上止血方法仍不能止血，方可选用止血带止血的方法。
操作要点：
®肢体上止血带的部位要正确
®上止血带部位要有衬垫
®记录上止血带的时间，每隔50分钟要放松3-5分钟
®放松止血带期间，要用指压法，直接压迫法止血，以减少出血
（三） 止血操作的注意事项
1、 首先要准确判断出血部位及出血量，决定采取哪种止血方法
2、 大血管损伤时常需几种方法联合使用。颈动脉和股动脉损伤出血凶险，首先要采用指压止血发，并及时拨打急救电话。转运时间长时可实行加压包扎法止血。
3、 无论使用哪种止血带都要记录时间，要特别注意防止肢体损伤，不可一味增加压力
（四） 不同部位的止血法
1、 颈动脉损伤
颈动脉损伤出血首先用指压止血，用大拇指压迫出血的下段，再用无菌纱布填塞伤口，并迅速拨打急救电话。转运时间长时，可用大块干净布料或多条三角巾卷成团，压在出血部位。使伤病人头部向出血侧侧屈。
2、 腹股沟处股动脉损伤
迅速用指压止血法止血，转运时间长时，用可用大块干净布料或多条三角巾卷成团，压在出血部位，充分屈曲髋、膝关节压迫血管，三角巾将腿和腰部缠绕固定。
3、 膕窝处膕动脉损伤
迅速用指压止血法止血，用大块干净布卷团压膕窝处，将膝关节充分屈曲，用绷带、三角巾固定。如止血不完全，可在大腿用止血带。
4、 头部伤口出血
头发血管丰富，损伤后出血多，不易止血。
纱布压在伤口上，将尼龙套套在头上或用绷带、三角巾等包扎
5.手指伤口出血
手指两侧有两条小动脉供血，血运丰富。
用拇指和食指掐住伤指根部两侧的指动脉，用一块小纱布压在伤口上，用尼龙指套套在伤口上固定纱布，或用绷带缠绕固定，可用手帕或其他布料代替纱布和绷带。
6.深部伤口出血
伤口较大较深，组织损伤严重，可能损伤中等血管，出血多。将纱布打开，轻轻塞进伤口，将伤口填实，压迫止血，用纱布覆盖伤口，用绷带绕肢体加压包扎。如出血严重可加用止血带，可用三角巾或其他干净布料代替纱布，绷带。
五、现场包扎技术
伤口判断
现场处理时，要仔细检查伤口的位置、大小、深浅、污染程度及异物特点。
（一） 伤口深，出血多，可能有血管损伤。
（二） 胸部伤口可能有气胸。
（三） 腹部伤口可能有肝脾或胃肠损伤。
（四） 肢体畸形可能有骨折。
（五） 异物扎入人体可能损伤大血管、神经或重要脏器。
操作要点：
®尽可能带上医用手套，如无，用敷料，干净布片、塑料袋、餐巾纸为隔离层
®脱去或剪开衣服，暴露伤口，检查伤情
®伤口封闭要严密，防止污染伤口
®动作要轻巧而迅速，部位要准确，伤口包扎要牢固，松紧适宜
®不用水冲洗伤口（化学伤除外）
®不要对嵌有异物或骨折断端外露的伤口直接包扎
®不要在伤口上用消毒剂或消炎粉
®如必须用裸露的手进行伤口处理，在处理完成后，用肥皂清洗手
六、开放伤的现场处理
操作要点：
尽可能带上医用手套，如无，用敷料、干净布片、塑料袋为隔离层。
脱去或剪开衣服，暴露伤口，检查伤口的部位
用敷料覆盖伤口，对嵌入异物保持原位
用妥善的方法止血、包扎
如必须用裸露的手进行伤口处理，在处理完成后，用肥皂清洗手
（一） 一般伤口的处理
表浅一般伤口，无嵌入性异物，不伴血管神经损伤，容易止血
现场有条件时，用生理盐水冲洗伤口后，伤口周围皮肤用75%酒精消毒（注意不要让酒精进入伤口）。然后用无菌敷料包扎。
如现场无条件，可以就地取材。伤口可用洁净布料、毛巾、衣物等压迫，快速转送到医院进行清创。
（二）头部伤口
头部伤口常见。头皮血运丰富、出血较多，常伴有颅骨骨折和颅脑损伤
头部伤口要尽快用无菌敷料或洁净布料压迫止血。用尼龙网套固定敷料包扎。
如有耳、鼻漏液说明有颅底骨折，这时禁止堵塞耳道和鼻孔，以防颅内感染及颅内压力增高。现场如有条件，先用无菌敷料擦净耳、鼻周围的血迹及污染物，用酒精消毒。如无上述物品，可用清洁的毛巾、纸巾等将耳朵、鼻孔周围擦拭干净。
（三）肢体离断伤
严重创伤，如车祸、机器碾轧伤等可造成肢体离断，伤病人伤势重
现场首先止血，一般需要上止血带
多数肢体离断伤组织碾挫较重，血管很快回缩，并形成血栓，出血并非喷射性。这时，仅行残端包扎即可。如果出血多，呈喷射性，先用指压止血法止血，然后上止血带，再行包扎
用大量纱布压再肢体残端，用回返式包扎法加压包扎
用宽胶布从肢端开始向上拉紧粘贴，以加强加压止血和防止敷料脱落
离断的肢体要用布料包好，外面套一层塑料袋，放在另一装满冰块或冰棍的塑料袋中保存
如果离断的肢体尚有部分组织相连，则直接包扎，并按骨折固定法进行固定
如有大的骨块脱出，应同时包好，一同送医院，不能丢弃
（四）开放性气胸
严重创伤或刀扎伤等可造成胸部开放伤，伤口与胸膜腔相通。伤病人感觉呼吸困难，伤口伴随呼吸可有气流声发出
立即用纱布或清洁敷料压在伤口上
用胶布将敷料固定，将伤侧手臂抬高
用三角巾折成宽带绕胸固定于健侧打结
或用四条四指宽带绕胸固定于健侧分别打结
伤病人取半卧位
（五）腹部内脏脱出
发现腹部有内脏脱出，不要将脱出物送回腹腔，以免引起腹腔感染
立即用大块敷料覆盖伤口
用三角巾做环行圈，圈的大小以能将腹内脱出物环套为宜，将环行圈环套脱出物
然后用饭碗或茶缸将环行圈一并扣住
三角巾腹部包扎
伤病人平卧，双腿屈曲。脊柱板搬运
（六）伤口异物的处理
伤口表浅异物可以祛除，然后包扎伤口。如异物为尖刀、钢筋、木棍、尖石块，并扎入伤口深部，不要轻易祛除，因可引起大出血及神经损伤。这时应维持异物原位不动，待转入医院后处理。
敷料上剪洞，套过异物，置于伤口上
然后用敷料卷圈放在异物两侧，将异物固定
用敷料或者三角巾包扎
（七）伴有大血管损伤的伤口
严重创伤、刀砍伤等造成大血管断裂，出血多，易造成出血性休克。
伴有大血管损伤的伤口较深，出血多，伤口远端脉搏搏动消失，肢体远端苍白、发凉，伤口内可见血管断端喷血，肌肉断裂外露。
手指压迫止血。这是最简便、有效的方法。用手指压迫伤口上方（或近心端）的血管。先用手指摸清血管搏动处，然后压紧血管。
迅速用纱布压迫伤口止血。如伤口深而大，用纱布填塞压实止血。放置纱布范围要大，超出伤口5-10厘米，这样才能有效止血
用绷带加压包扎
如肢体出血仍然不止，上止血带
（八）注意事项
1、现场不要对伤口进行清创
2、在伤口的表面不要涂抹任何药物
3、密切观察伤病人的意识、呼吸、循环体征
七、现场骨折固定
骨折判断
（一）疼痛
（二）肿胀
出血和骨折端的错位、重叠，都会使外表呈现肿胀现象
（三）畸形
骨折时肢体会发生畸形，呈现短缩、弯曲或者转向
（四）功能障碍
原有的运动功能受到影响或完全丧失
（五）循环、神经损伤的检查
上肢损伤检查桡动脉有否搏动，下肢损伤检查足背动脉有否搏动；触压伤病人的手指或足趾，询问有何感觉，手指或足趾能否自主活动。
固定原则
（一）首先检查意识、呼吸、脉搏及处理严重出血。
（二）用绷带、三角巾、夹板固定受伤部位。
（三）夹板的长度应能将骨折处的上下关节一同加以固定。
（四）骨断端暴露，不要拉动，不要送回伤口内。
（五）暴露肢体末端以便观察血运情况
（六）固定伤肢后，如可能应将伤肢提高。
（七）如现场对生命安全有威胁要移至安全区再固定。
（八）预防休克
固定方法
要根据现场的条件和骨折的部位采取不同的固定方式。
固定牢固，不能松动、过紧，在骨折和关节突出处要加衬垫，以加强固定和防止皮肤压伤。
根据伤情选择固定器材，如以上提到的一些器材，也可根据现场条件就便取材。
操作要点：
l 置伤病人于适当位置，就地施救
l 夹板于皮肤、关节、骨突出部位加衬垫，固定时操作要轻
l 先固定骨折的上端，再固定下端，绑带不要系在骨折处
l 前臂、小腿部位的骨折，尽可能在损伤部位的两侧放置夹板固定，以防止肢体旋转及避免骨折断端相互接触
l 固定后，上肢为屈肘位，下肢呈伸直位
l 应露出指端，便于检查未稍血运情况
（一） 锁骨骨折
锁骨区变形，有血肿，肩部活动疼痛加重。
1. 锁骨固定带
2. 前臂悬吊固定
如无锁骨固定带，现场可不做“8”字固定，因不了解骨折类型，尽量减少对骨折的刺激，一面损伤锁骨下血管，只用三角巾屈肘位悬吊上肢即可，如无三角巾可用围巾代替，或用自身衣襟反折固定。
（二） 上肢骨折
1. 肱骨干骨折
肱骨干骨折由摔伤、撞伤和击伤所致。
上臂肿胀、淤血、疼痛，有移位时出现畸形，上肢活动受限。桡神经紧贴肱骨干，易损伤。固定时，骨折处要加厚垫保护以防止桡神经损伤。
铝芯塑型夹板固定：
l 按上臂长度将夹板制成U型，屈肘位套于上臂
l 用绷带缠绕固定
l 前臂用绷带或三角巾悬吊于胸前
l 指端露出，便于检查甲床血液循环
木板固定：
l 两块木板，一块木板放于上臂外侧，从肘部到肩部，另一块放于上臂内测，从肘部到腋下
l 放衬垫
l 用绷带缠绕固定
l 屈肘位悬吊前臂
l 指端露出，便于检查甲床血液循环
纸板固定
现场如无小夹板和木板可用纸板或杂志本代替
l 将纸板或杂志的上边剪成弧形，将弧形边放于肩部包住上臂
l 用布带捆绑固定，可起到暂时固定作用
l 固定后同样屈肘位悬吊前臂
l 指端露出，便于检查甲床血液循环
躯干固定
现场无夹板或其他可利用物时，则用三角巾或宽布将上臂固定于胸廓。
l 三角巾折叠成宽带或用宽布带，通过上臂骨折部绕过胸廓在对侧打结固定
l 屈肘90度前臂悬吊于胸前
2. 肱骨髁上骨折
位置低，接近肘关节，局部有肱动脉和正中神经，容易损伤。骨折后局部肿胀、畸形、肘关节半屈位。
肱骨髁上骨折现场不宜用夹板固定，因可增加血管神经损伤的机会。
l 直接用三角巾或围巾等固定于胸廓
l 前臂悬吊于半屈位
3. 前臂骨折
分为桡骨或尺骨，或桡尺骨双骨折。前臂骨折相对稳定，血管神经损伤机会较小。
充气夹板固定
l 将充气夹板套于前臂
l 通过充气孔充气固定
夹板固定：
l 用两块木板固定，加垫
l 分别置于前臂的外侧、内侧，用三角巾或绷带捆绑固定
l 屈肘位大悬臂吊于胸前
l 指端露出，便于检查甲床血液循环
杂志、书等固定
用书本垫于前臂下方，超肘关节和腕关节，用布带捆绑固定
屈肘位大悬臂吊于胸前
指端露出，便于检查甲床血液循环
（三） 下肢骨折
1. 股骨干骨折
股骨干粗大，骨折常由巨大外力，如车祸、高空坠落及重物砸伤所致，损伤严重，出血多，易出现休克
木板固定:
l 用两块木板，一块长木板从伤侧腋窝到外踝，一块短木板从大腿根内侧到内踝
l 在腋下、膝关节、踝关节骨突部放棉垫保护，空隙处用柔软物品填实
l 用七条宽带固定。先固定骨折上下两端，然后固定膝、踝、腋下和腰部
l 如有一块夹板则放于外伤外侧，从腋下到外踝，固定方法同上
l 用“8”字法固定足踝。将宽带置于足底，环绕足背两端交叉，再环绕踝部回反打结固定
l 趾端露出，检查甲床血液循环
健肢固定：
l 用三角巾、腰带、布带等七条宽带将双下肢固定在一起
l 两膝、两踝及两腿间隙之间垫好衬垫
l 用“8”字法固定足踝
l 趾端露出，检查甲床血液循环
2. 小腿骨折
小腿骨折骨折端易刺破小腿前方皮肤，造成骨外露。因此，在骨折处要加后垫保护。出血，肿胀严重时会导致骨筋膜室综合症，造成小腿缺血、坏死。
