类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA) 是一种以关节滑膜炎为特征,以慢性多发性关节炎为主要临床表现的一种全身免疫性疾病。以晚期关节畸形、功能活动障碍,最终导致不同程度的残疾,甚至心、肾、脊椎功能受累。是主要的致残性疾病之一,严重影响人类健康。RA的发病年龄80%在20～45岁,人群发病率为1%～2% ,女性是男性的3倍;在欧美国家发病率为1% ,我国为0.32 %～0.36 %。因此,对于类风湿关节炎的早期诊断尤为重要。对于RA的实验室检测可分为三个方面:常规检查、关节液检测、免疫学的抗原抗体及其他相关项目检测。

常规检查

      血象,表现有轻至中度贫血,为正细胞正色素性贫血,活动期患者血小板增高,多数类风湿性关节炎患者白细胞增多。血沉,是一个观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标, 80 %以上患者在活动期血沉加快,患者病情恢复时血沉可以下降,但易受到多种因素的影响。抗链球菌溶血素“O”(antist reptolycin O ,ASO) ,因年龄、季节、气候、链球菌流行情况,尤其地区而有所差别,类风湿患者中ASO 升高占30 %。C-反应蛋白(C2reactive protein,CRP) ,是炎症过程中出现的急性期蛋白质之一,其值增高说明本病的活动性,病情缓解则下降,与RA 患者骨质破坏的发生、发展呈正相关,血沉则不能反映骨质破坏。CRP 还可以反映RA 的治疗效果。血清补体,血清补体1q (C1q)、血清补体4(C4) ,RA 患者的血清中常有升高;血清补体C3 裂解产物(C3SP) 呈阳性时常见于自身免疫性疾病,如RA、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)等。尿酸,为嘌呤的最终代谢产物,主要是用于判断是否存在痛风关节的依据。尿常规检查中约有7.2 %的患者可出现蛋白尿,也可以发现少量红细胞及管型。以上常规检测虽在类风湿关节炎患者的血清或尿中均有变化,但并不具特别的诊断意义,只作为初步的筛选,作为辅助检测项目应用于临床诊断。

      关节腔积液检查是指容量、透明度与颜色、黏滞性、细胞计数、显微检查、黏蛋白凝块形成以及糖、蛋白定量、尿酸、乳酸、类风湿因子、各种不同的抗核抗体检查等生物化学与免疫学检查,这些检查对于类风湿性关节炎的鉴别诊断具有重要的临床意义。

免疫学抗原抗体的检查

      除常用的RF、血清补体、ASO、CRP 等,实验室对于RA 的诊断还有许多免疫学检查指标。

1. 类风湿因子( rheumatoid factors ,RFs) :RFs可分为IgM-RFs、IgA-RFs、IgG-RFs、IgE-RFs 四种类型。将RF 根据自然发生性和病理性又分为两种,一种是自然发生的RFs ,另一种是病理性RFs。病理性RFs有IgM-RFs、IgG-RFs及IgA-RFs 三种形式,而自然发生的RF 只有IgM-RFs一种。在临床应用中发现RFs不仅在RA 患者中出现,在SLE、进行性系统性硬化症等自身免疫性疾病患者和部分老年人中RFs 的阳性率可达28.9 %～50.0 %。因而RFs 对RA 患者并不具有特异性, RFs 阳性不能作为诊断RA的惟一标准。尽管在多种疾病中可有RFs阳性,但滴度均较低(40IU/mL),随着RFs 滴度增加,RFs对RA 的诊断特异性增高。

      在我国实际工作中大多只检测IgM-RFs ,其在RA 患者血清中的效价>80 IU/mL 并伴有严重关节功能障碍时,通常提示预后不良。而IgG-RFs 在RA患者血清或滑膜液中IgG-RFs 的出现与患者的滑膜炎、血管炎和关节的症状密切相关,此类RFs 常伴随高滴度的IgM-RFs ,在同一RA 患者血清或滑膜液中出现。在正常人及非RA 患者中很难检测出IgG-RFs。约有10 %的RA 患者血清或滑膜液中可检出IgA-RFs ,它是RA 临床活动的一项指标,其阳性与患者关节炎症状的严重程度以及骨质破坏有显著的相关性。

2. 抗环瓜氨酸多肽( anticyclic peptide containing citrullin, Anti-CCP): 2000年Schellekens 等首次人工合成出它们共同的抗原决定簇——环瓜氨酸肽CCP ,用酶联免疫吸附法检测RA 患者的CCP抗体,发现该抗体在RA 诊断中具有较高的敏感性和特异性。同年他们检测134 例RA 患者的CCP 抗体,发现在RA 中其敏感性和特异性达到68 %和98 %。可预测RA 的发生,是早期诊断的又一可靠指标。而Anti-CCP 抗体可出现于RA 发病的早期,它可能是RA 早期诊断的标志性抗体之一,Anti-CCP 是由RA患者B 细胞自发分泌的,而其他疾病患者和正常人群B 细胞并不自发分泌Anti-CCP ,因此,Anti-CCP 对RA 具有较高的特异性。Anti-CCP 和RFs 的应用被认为可以将RA 的确诊时间提早几年。Anti-CCP是一种对RA 诊断价值较高的实验室标记物,诊断的敏感度为71.4 % ,特异度为95.2 %,可用于RA 与多发性关节炎相关的丙型肝炎的鉴别诊断,也可用于RA 和SLE 的鉴别诊断。Anti-CCP 在复发性风湿病中有很高的检出率。

3. 抗角蛋白抗体(antikeratin antibody,AKA):AKA又称为抗丝集蛋白抗体或抗角质层抗体。AKA是类风湿关节炎早期诊断和判断预后的指标之一,在RA 早期,甚至临床表现出现前即可出现。其对RA患者的诊断的特异性为94% ,而其敏感性为47% ,并是一种鉴别RA和与多发性关节炎相关的丙型肝炎患者的有效检验标记物。

4.抗RA33 :抗RA33抗体是一种多克隆抗体,以IgG为主。RA33抗体敏感性为17.50 %,特异性为84.55 %,抗体可出现在不典型的早期RA 患者。RA33对RA诊断的特异性虽然较高,但在其他结缔组织病中也有一定的阳性率。

5. 抗核周因子( antiperinuclear factor,APF) :APF在RA患者中的敏感性为52% ,特异性为79% ,可以出现在RA 的早期阶段,大约30 %的RF 阴性的RA 患者可以检出,是早期诊断RA 的有效指标之一。APF 分IgG-APF、IgM-APF、IgA-APF 等三种类型,IgG-APF 对RA诊断的敏感性在71 %～91 %之间,特异性为73%～99%。为三种APF 中敏感性和特异性最高的指标。但IgM、IgA 同样对RA 有诊断意义,其特异性与IgM2RF 相近。对于IgM-RF 阴性的RA ,两种抗体仍可有部分阳性。说明两种APF 均与IgM-RF 无相关性,三种抗体不能相互替代,同时检测可相互补充。

6. 抗骨桥蛋白自身抗体(antiosteopontin ,Anti-OPN):骨桥蛋白(OPN) ,也称为早期T 淋巴细胞激活因子,其主要抗原表位具有一定的空间构象差异,而且抗OPN 自身抗体的产生可能与RA 患者疾病的严重程度相关。抗OPN 抗体阳性的RA 患者的血清中RF 和C2反应蛋白水平较高,而且出现血沉加快。Sakata 认为抗OPN 自身抗体的产生可能与RA 患者疾病的严重程度相关。

7. 抗RA 相关核抗原抗体(Antirheumatoid arthritis-associated nuclear antigen,Anti-RANA):Anti-RANA 早期发现在干燥综合征的患者血清中,其抗原是受EB 病毒诱导与RA 发病有关的一种酸性可溶性蛋白。Anti-RANA 在RA 患者中的阳性率(62 %～95 %) 显著高于其他风湿病患者及正常人,也高于其他与EB 病毒感染有关的疾病(如鼻咽癌) ,Anti-RANA 阳性的患者多表现为关节损害,因此,该抗体对RA 诊断和预后分析有一定的辅助意义。

8. 抗Sa 抗体(Anti-Sa) :Anti-Sa 抗体是一种主要为IgG型的自身抗体,不与现有的可提取核抗原发生交叉反应。在RA 患者的关节滑液中可检测到较高浓度的Anti-Sa 抗体。在RA 患者的血清中有20 %～47 %的检出率,Anti-Sa 抗体细胞亚型诊断关节破坏性改变的RA 患者具有较高特异性,具有早期诊断作用。

9. 抗Ⅱ型胶原抗体(anticollagen type Ⅱ): Ⅱ型胶原是关节软骨的主要成分, 63 %的RA 患者的天然Ⅱ型胶原抗体,以IgG型抗体为主。Ⅱ型胶原抗体对于RA 的诊断特异性可达97% ,且在早期类风湿患者中的阳性率高于晚期的RA 患者,而且有助于RA的早期诊断。

10. 其他项目检查: (1) 基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP) :MMP 是降解细胞外基质的重要酶类,属高度保守的依赖锌离子的内切蛋白水解酶家族。它参与了许多骨科疾病的进程, 其中MMP-19 又称为类风湿性关节炎滑膜炎症因子-1 ,它主要表达于RA 患者及正常人的滑膜组织中。其中基质金属蛋白酶抑制因子可能是一种RA 早期活动程度的临床标记物。(2) 血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial cell growth factor,VEGF):VEGF 是一种与肝素结合的糖蛋白,相对分子质量为(34～42)×103 的同源二聚体,具有特异性血管生成,有丝分裂原和增强血管通透性的作用。对RA 的发病具有重要意义。近年来发现在RA 病变的关节部位VEGF 值明显增高,VEGF 可以作为反映RA 病情程度的一项指标。(3) 血清淀粉样蛋白A (serum amyloid aprotein ,SAA):在RA 病情活跃程度的分析中,SAA 明显比CRP 更敏感,在所有RA 患者的组织中都可检测出A2SAA mRNA。在培养的RA 滑膜细胞中和RA 患者的分泌滑液的组织中均发现有A-SAA mRNA ,A-SAA mRNA 表达在活动期RA 患者的滑膜细胞中,而在非活动期RA 患者的滑膜细胞中则不表达。(4) 血清抗病毒瓜氨酸肽(antiviralcit rullinated peptide anti-VCP) : anti-VCP 抗体有助于RA 与其他慢性关节炎或结缔组织病之间的鉴别诊断,且可信度与anti-CCP 水平呈正相关,提示它可作为一种新的指标用于检测RA。

结　　语

      通过以上数据不难看出,对于RA 的检测没有一个单一的检测项目可以兼顾敏感性和特异性,各检测项目都有其优点,但也都存在着不足之处。因此,多数学者认为对以上各项进行联合检测,对RA 的实验室诊断更有意义。其中对于高特异性的A KA、高敏感性的IgM-RF、IgA-RF、IgG-RF和最近被认为在诊断RA 时具有高度特异性的Anti-CCP的研究较为详尽。对于RA的早期诊断还有学者也提出了分级检测的方法,这种检测方法能够作为一种同时具备敏感度和特异度的方法,用于区分具有高度危险性的RA患者。对于各种不同的检测方案,要找到更合理、更科学、更有效并能使临床医生和患者能够接受的检测方案,成为学者们研究的关键,也成为临床检验工作者对RA 检测工作的重点问题。