我国自己制订的第一个“慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南”(以下简称“指南”)在中华心血管病杂志发表了。这个指南是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会组成的专家组,在收集循证医学证据的基础上,参考国外广泛应用的指南,如美国心脏病学院/美国心脏协会(AHA/ACC)指南和欧洲心脏病学会(ESC)指南等,结合我国实际情况,历时1年多时间,经反复讨论,几易其稿而制订的。该指南将为广大临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略,消除目前在临床实践中存在的一些误区,规范慢性心绞痛的诊断、治疗和预防。
一、 慢性稳定性心绞痛的诊断
指南指出,心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,通常见于冠状动脉至少一个主要分支管腔直径狭窄≥50%的患者。当体力活动或精神应激时,冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要,导致心肌缺血,诱发心绞痛发作,休息或含服硝酸甘油可缓解。慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。典型的心绞痛症状对诊断有重要价值。对于心绞痛患者应根据临床表现、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况进行危险度分层,决定治疗方案。冠状动脉造影无疑仍是目前诊断冠心病的金指标和决定治疗策略的最重要手段,但不能将冠状动脉造影作为筛选冠心病的手段。当前,一些医生对可疑心绞痛患者不行任何无创检查即行冠状动脉造影,致使某些医疗单位冠状动脉造影的阳性率还达不到50%,这绝对是一个误区。
对于不典型的可疑稳定性心绞痛患者,运动负荷试验是非常有用的辅助诊断方法,并可用于危险分层及血管重建术以后的复查。遗憾的是,现在我国不少医生过分担心运动负荷试验的安全性,以致于临床应用率很低。事实上,只要严格掌握适应证和禁忌证,运动中严密监测症状、心电图、心律改变及血压,运动试验是安全的。当然,运动试验的确有一定潜在风险,据报告心肌梗死和死亡的发生率约1/2500,但只要严格注意禁忌证,运动试验时有有经验的医务人员在场,并配备必要的抢救设备,通常可以预防。本指南对运动试验的禁忌证进行了详细描述,可供参考。负荷试验最易被忽视的禁忌证是未稳定的不稳定心绞痛(包括初发心绞痛),临床上应特别注意。对不能运动的患者可行药物负荷试验。静息心电图ST段下降≥1 mm、完全性左束支传导阻滞、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛等会影响运动后对心电图的评估,可考虑负荷超声或核素负荷试验。
关于多层CT(MDCT)或电子束CT(EBCT)对冠心病的诊断价值,也存在误区,以致出现过度应用的趋势。指南指出,MDCT或EBCT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分评价钙化严重程度。钙化通常发生在冠状动脉斑块部位。人群研究显示,钙化与冠状动脉病变高危人群相关,但钙化与冠状动脉狭窄程度并不相关。因此,本指南不推荐将冠状动脉钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评估。CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。现有研究表明,CT造影有较高阴性预测价值,若CT冠状动脉造影未见狭窄病变,一般可不进行有创检查。但CT造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度,特别是当有钙化存在时,会显著影响狭窄程度的判断,而钙化在冠心病患者相当普遍,因此仅能作为参考,目前尚不能作为常规检查手段。
