原发性肝癌（简称肝癌，HCC）是临床最常见的肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万例/年，居恶性肿瘤第5位，死亡率接近60万例/年，居肿瘤相关死亡第3位。
肝癌在我国高发，发病人数约占全球的55%，死亡率居肿瘤相关死亡第2位，严重威胁我国人民的健康和生命。我国90%以上的肝癌是在乙肝和（或）丙肝基础上发生，合并肝硬化者高达83.6%，肝癌诊断时多已处于肿瘤晚期，肝功能失代偿，绝大部分患者失去手术切除及肝移植的机会，而联合微创介入治疗具有相对安全、疗效确切、可重复操作、对肝功能损伤小等独特优势，在临床上日益得到广泛应用。
微创介入治疗进展
肝动脉化疗栓塞（TACE）
肝癌90%~95%以上的血供来自肝动脉。对于无包膜的浸润型肝癌、多发结节型肝癌，除肿瘤动脉供血外，还在相当大程度上接受周围非癌肝窦内来自门脉系统的血供。纳考（Nakao）在肝癌TACE治疗后，经皮穿刺门静脉，通过门静脉分支栓塞相应区域的癌组织，结果显示癌灶彻底坏死。
为了减轻化疗药物和栓塞剂对肝组织的损害，应尽可能进行超选择性肝段、亚肝段水平栓塞治疗。对于在多个肝段有子病灶的患者，可超选择到各个肝段或亚肝段进行动脉栓塞，并可注入大量碘油，在栓塞肿瘤小动脉及毛细血管的同时逆行栓塞肿瘤区的小门静脉分支，从而达到肝动脉和门静脉双重栓塞的效果；对于肝功能Child B级和部分C级患者，应用微导管技术可最大程度地减少肝损伤，取得治疗效果。
对于并发梗阻性黄疸的患者，可先予以经皮穿刺胆道内外引流及胆道支架治疗，解除梗阻性黄疸后再行肿瘤TACE及消融治疗；对于自发性破裂出血的患者，在积极内科抗休克治疗的同时，须立即进行急诊介入栓塞止血治疗。笔者报告，采用急诊介入栓塞止血治疗16例肝癌破裂大出血患者的成功率为100%。可见，急诊介入治疗是肝癌自发性破裂出血者快速有效的治疗方法，介入手术全过程一般在20~30分钟内完成，术后患者病情迅速得到控制和好转。
射频消融（RFA）
RFA利用高频电流使组织离子振动、相互摩擦产生热量。采用RFA治疗肿瘤的常用温度是90~110℃，应根据肿瘤的大小选择RFA针的大小及释放电极针的直径，确保消融的肿瘤组织达到完全凝固性坏死。为防止肿瘤复发，采用RFA治疗须在肿瘤周围消融出1 cm的保护环，一个位点RFA的治疗直径可达5 cm的消融范围。
对于直径在3 cm以下的肿瘤，一般采用单次单点消融即可；对于直径大于3 cm的肝癌，须运用叠加技术进行计划治疗，根据肿瘤大小和肝功能情况，每次RFA可进行2~10个不同位点叠加治疗；对于直径更大的肿瘤，须精确定位，进行分次有计划的RFA叠加治疗，使肿瘤在达到完全损毁的同时尽量避免损伤其余的肝组织。
对于肝硬化肝功能较差的患者，根据肝功能情况，可单次或分次进行RFA治疗；对于肝功能正常的患者，每次RFA治疗间隔时间约为1周。罗西（Rossi）等报告，RFA治疗50例HCC和肝转移瘤患者的1、2、3、5年生存率分别为94%、86%、48%和40%。
采用RFA治疗时，可采用B超和CT导引定位。CT导引RFA的疗效优于超声，能直观了解消融电极位置及展开后的立体位置，具有分辨率高、安全、定位准确、重复性好、不易遗漏病变、无死角等优点。对近肝门处、膈肌、心脏大血管、胆囊、结肠、胃等部位的肿瘤实行保护性措施后同样可行RFA治疗，在穿刺及释放射频电极针时须薄层定位扫描，精确计算电极针与重要器官及组织的距离和关系，治疗时须严格控制温度、时间及阻抗。
RFA治疗可明显提高TACE治疗肝癌的成功率。CT和超声导引RFA可重复性强，因此优于外科开腹RFA治疗。
经皮无水乙醇注射（PEI）
日本学者萨格如拉（Sugiura）首次报告了在影像学导引下经皮无水乙醇注入瘤体行小肝癌化学消融治疗的研究。当无水乙醇注入瘤体后，肿瘤细胞脱水、细胞内蛋白凝固，同时肿瘤内血管血栓形成，肿瘤细胞凝固性坏死、纤维化。无水乙醇须与超液化碘油混合后使用，笔者应用19：1碘油（19 ml乙醇：1 ml超液化碘油）作为标记物显示治疗时乙醇的分布范围。随诊时，通过观察肿瘤组织区碘油的沉积情况判断消融效果。
当采用PEI治疗时，肿瘤内无水乙醇注射总量为V＝4/3π（R+0.5）3，一次注入量不宜超过20~30 ml。
联合微创介入治疗
TACE＋RFA
采用TACE与RFA联合治疗肝癌，可使肿瘤的完全坏死率达90%以上，减轻由于TACE重复治疗次数过多造成的肝脏损害。
采用TACE治疗使肿瘤去血管化，可减少RFA治疗时的热效应及治疗次数，提高RFA治疗效果；TACE治疗使肝癌组织大部分缺血坏死，肿瘤缩小，可扩大RFA治疗的应用范围，并可早期发现及栓塞肝内的卫星灶；TACE治疗后肝癌组织处于缺血状态，RFA治疗时可明显减少肿瘤破裂出血及转移的机会。
采用TACE与RAF交叉治疗可有效保护肝功能，提高患者的生存质量和远期存活率。
TACE＋PEI
在TACE基础上联合PEI治疗肝癌，可使肿瘤完全坏死率从20%提高至80%。有研究以一组直径>3 cm的 HCC为对象，比较单用PEI和PEI联合TACE的疗效。结果显示，联合组1、2、3年生存率分别为100%、85%和85%。笔者应用TACE+PEI治疗晚期肝癌，患者最长的生存期已达18年。
TACE（TAE＋PSE）＋RFA±PEI
当应用TACE＋RFA治疗肝癌时，对于靠近重要组织器官位置的肿瘤辅以PEI治疗，可有效减少并发症的发生。
肝癌常发生在肝硬化、脾功能亢进的基础上，许多患者的血小板往往降至50×109/L以下、白细胞降至3×109/L以下，不宜接受TACE及RFA治疗。对于这部分患者，予以肝动脉栓塞（TAE）＋部分脾动脉栓塞（PSE）＋RFA治疗同样可获得良好的疗效。具体的策略为应用TAE使肿瘤缺血坏死，在控制肿瘤生长的期间内行PSE，待血小板升至50×109/L以上后再行肿瘤RFA治疗。
此外，对于结节型、巨块型肝癌患者，采用TACE（TAE＋PSE）＋RFA±PEI联合微创介入治疗策略，可明显提高肿瘤完全坏死的成功率。
本中心治疗肝癌的模式是：TACE（TAE+PSE）+RFA±PEI治疗后，进行影像学及实验室分析（CT、MRI、血管造影及AFP）以判断肿瘤是否完全坏死。待肿瘤完全坏死后，患者进入临床随诊阶段。我们对200例肝癌进行TACE（TAE+PSE）+RFA±PEI治疗的结果显示，小肝癌两年肿瘤完全坏死率达95.2%，直径大于5 cm的肝癌两年肿瘤完全坏死率达51.2%。联合微创介入治疗肝癌的疗效明显优于单一治疗，产生了1+1>2的效果，使肝癌治疗进入微创手术时代。
联合微创介入+分子靶向药物治疗
对于晚期肝癌患者，在联合微创介入治疗同时，予以分子靶向药物索拉非尼治疗，仍能获得较佳疗效。本中心对20例患者的随诊结果显示，3例患者发生死亡，平均生存期为18.1个月，完全缓解率、部分缓解率和疾病稳定率分别为25%、25%和20%。另外，在联合微创介入治疗肝癌后，对微小肿瘤及残余肿瘤进行碘（131I）-美妥昔单抗治疗，可有效降低肿瘤复发率。 [9720701]
对于肝癌的治疗，除手术、TACE、RFA、PEI及其联合治疗外，与抗血管生成治疗、分子靶向治疗、生物基因治疗、放射治疗、核素治疗、光动力治疗、微波治疗、保肝和抗病毒治疗、中医治疗及心理治疗等联合的多学科综合治疗，也是值得探索的治疗模式。
