三、暴露后免疫

    狂犬病的潜伏期常是该病的一大特点，文献报到，狂犬病潜伏期最短4天，最长可达40年，病毒带入伤口以后，并不立即进入血液循环，而是在局部肌肉中至少停留72小时，然后再逐渐经末梢神经向中枢传播，这就为狂犬病的疫苗注射提供了理论依据，因为疫苗注射属于主动免疫，而主动免疫产生效应是需要时间的。抗血清或免疫球蛋白注射属于被动免疫，被动免疫的主动作用是中和伤口及血液中的病毒，因此，在狂犬病的综合治疗中，为达到更好的治疗效果，主动免疫和被动免疫两种治疗手段同时应用是必要的。对于上面所提及的Ⅲ级暴露伤口，不仅需要常规注射或加强注射狂犬疫苗，还需要应用抗血清或免疫球蛋白经伤口局部注射。

    伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。

    （一）首次暴露

    首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。

    接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）。

    注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。
   如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。

    被动免疫制剂对于Ⅲ类暴露及免疫功能低下者Ⅱ类以上的暴露，接种疫苗的同时要在伤口周围浸润注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白。被动免疫制剂应用时应严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。

    1、过敏试验。

    注射动物源性抗血清前必须严格进行过敏试验。方法是使用抗血清1／10～1／100稀释血清0.1mL做皮内注射，30min后皮丘红晕小于1cm为阴性，可全量注射。若为阳性，可逐步加量脱敏注射，用完全量或改用人源免疫球蛋白。

    2、使用剂量。

    人源免疫球蛋白20IU／kg，动物源性抗血清40IU／kg。

    3、注射方法和要求。

    ①注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。

    ②如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。

    ③对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。

    ④注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。

    （二）再次暴露疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1～3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。

    被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。

    另外，狂犬病高暴露风险者也应当进行暴露前免疫，包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。

    参考文献：

    [1]中国卫生部.《狂犬病暴露预防处置工作规范》.2009年12月11日.

    [2]中国卫生部.《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》.2006年10月.

    [3]刘钢,史火喜,袁又能等.狗咬伤的综合治疗（附196例病例分析）.中华临床医学研究杂志.2007.13(18):2615-2616.

上一页  [1] [2]