魏连波：血尿的临床诊断思维
肾脏疾病有许多临床表现，一种临床表现可见许多种疾病。在临床带教时，为了让学生掌握肾脏疾病的临床诊断程序，将肾脏疾病归纳为肾炎综合征、肾病综合征、血尿综合征、急性肾衰竭综合征、慢性肾衰竭综合征、尿频－排尿不适综合征、泌尿系结石综合征、肾小管间质疾病综合征等10个综合征。现在介绍血尿综合征的临床诊断思维程序。南方医科大学珠江医院中西医结合肾病内科魏连波
第一步 是不是真性血尿
①肉眼血尿呈淡红色或洗肉水样，但不一定红色尿就是血尿，如肌红蛋白尿、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血卟林病尿暗红色（咖啡色），某些食物（甜菜、番茄叶、色素）可使尿呈红色，某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）可使尿呈红色，但不是血尿，鉴别办法是尿镜检无RBC。②伪造性血尿，某些人为了达到某种目的，有意将血液混入尿中，鉴别方法注意留尿标本。③污染性血尿，妇女月经期或有痔疮血混入尿标本中，所以血尿的病人要检查是否为痔疮，女性的血尿一定注意询问是否在月经期。④一过性血尿，如剧烈的运动、发烧、花粉、化学物质或药物（如环磷酰胺）也可发生一过性血尿，只有1-2次查到尿中有RBC，但多次复查是阴性，常无重要的意义，不是我们要讨论的范围。以上都不是真性血尿，只有尿离心沉渣RBC≥3个/HP，或牛包华氏计算盘计数RBC≥8000个/ml，或每小时尿RBC排泄率≥10万个才是真性血尿，有的部分真性血尿是肾脏疾病严重的信号，要按下述方法去检查，以期明确诊断：
第二步：是肾小球性血尿？还是非肾小球性血尿？
在确定是真性血尿后，首先要分清楚是肾小球性血尿和非肾小球性血尿，对临床选择下一步的检查有非常重要的意义。如果是肾小球性血尿，就没有必要做静脉肾盂造影、膀胱镜、逆行造影、CT、MRI等检查，不但没有临床意义而且还会给病人带来不必要的痛苦和经济负担甚至延误延误诊断。如果是非肾小球性血尿进行肾活检同样给病人带来不必要的痛苦和经济负担。所以，对临床上真性血尿的病人必需先分清楚肾小球性血尿和非肾小球性血尿，然后选择相应的检查，明确诊断。
以下方法可鉴别肾小球性血尿和非肾小球性血尿：
1、红细胞形态及计数：尿红细胞呈大小不等，外型呈乌莓等畸形≥75%，红细胞计数≥8000个/ml，则为肾小球性血尿，表明红细胞通过肾小球基底膜肾小管的浓缩使红细胞变形。但正常人见少量的红细胞，即使是尿中畸形红细胞≥75%，尿红细胞计数≤8000个/ml，则不是病理性血尿。若红细胞计数≥8000个/ml，尿正常红细胞≥75%以上，则为非肾小球性血尿，表明血尿来自肾盂、肾盏、输尿管、膀胱、尿道，为非肾小球性血尿。
2、红细胞平均容积：由于畸形红细胞比正常红细胞体积小，新鲜尿标本用Coulter计算分析仪测定和描计红细胞平均容积和分布曲线。如平均容积＜72fl且分布曲线呈小细胞性分布，则说明血尿来自肾小球。
3、尿蛋白及管型：若血尿同时伴有蛋白尿，根据蛋白尿的多少，可判断血尿的来源，血尿病人尿中红细胞容积可释放血红蛋白，可有轻度的蛋白尿，但一般24小时不超过1.0g。有研究表明，肉眼血尿伴或镜下血尿伴蛋白尿≥1.0g/24h，则多为肾小球性血尿，若伴有大量蛋白尿，其肾小球的可能性则更大。血尿若伴有红细胞管型和颗粒管型则多为肾小球性血尿。
4、是否伴有浮肿：全身浮肿见心源性、肝性、内分泌性、营养不良性、肾性水肿。肾性水肿 是为肾小球疾病。非肾小球肾脏病肾功能正常时一般没有浮肿，虽然肾盂肾炎等非肾小球疾病到后期也可出现浮肿，表明也累及肾小球出现肾衰竭。若血尿病人肾功能正常同时伴有浮肿，则可肯定为肾小球性血尿，
