魏连波：血尿的临床诊断思维
第三步：血尿的根底疾病
肾小球性血尿 ，可肯定不是肾结核、肾的肿瘤、泌尿系统的结石、泌尿系统的感染以及肾血管病变，没有必要做膀胱检查、逆行肾盂造影、静脉肾盂造影、CT、MRI等检查，首先排除继发性肾小球疾病有狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、遗传性肾炎结节性动脉炎、感染性心内膜炎、Goodpasture综合怔等。
（1）狼疮性肾炎：青年女性有肾小球血尿伴有下述特征高度考虑狼疮性肾炎：①不明原因的长期发热；②多发性关节病；③颜面蝶形红班或全身盘状红斑等皮肤损害；④多器官多系统损害；⑤有自发性缓解和加重的倾向；⑥激素和细胞毒剂有效；⑦血蛋白电泳γ球蛋白增高；⑧血沉快；⑨脱发。诊断参照1982年美国风湿病学会修订的全身性红斑性狼疮的诊断标准的11条符合4条方可诊断。并进行肾活检明确病理类型，以便指导治疗和判定预后。
（2）紫癜性肾炎：本病多发于儿童，除可见血尿外，肾脏重者也可见蛋白尿、浮肿、高血压、肾功能损害。有出血性对称性紫癜，半数病人有游走性关节疼痛、腹痛等可资鉴别。肾活检有助诊断。
（3）良性家族性血尿，属基底膜肾病的一种，是常染色体显性遗传病，少数则表现为常染色体隐性遗传，确诊要靠肾活检，电镜下具特征性病变是肾小球基底膜明显变薄，其厚度约235-327nm。
（4）遗传性肾炎：是一种单基因遗传病，患者是杂合子，男性多发，临床上有进行性听力和视力减退（圆锥形晶体和球形晶体）和家族倾向者，高度怀疑遗传性肾炎，肾活检电镜下发现肾小球基底膜的致密层分离，破碎并有电子致密颗粒沉积则可确诊。
（5）结节性多动脉炎：本病可侵犯全身中小动脉，引起坏死性血管炎，小静脉也可受累，肾损害除见血尿外，还可见蛋白尿甚至肾病综合怔、高血压、严重者肾功能减退，肾外可表现为发热、乏力、体重下降、肌痛和关节痛起病，继以其它器官受累，呈多形性如皮炎、出血点、网状青斑、缺血性坏死和皮下结节以及胃肠道和神经系统的损害。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性和血沉显著增快，结合临床表现及活检可明确诊断。
（6）混合结缔组织病：有几种结缔组织病在同一病人中重叠出现，如硬皮病和皮肌炎、硬皮病和类风湿性关节炎、硬皮病和系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。如两个病都能独立诊断，称为重叠综合征，若一个病能独立诊断，另一个病不完全符合诊断标准，则称为混合性结缔组织病。
若排除以上等继发性疾病，可确定为原发性肾小球疾病，原发性肾小球疾病可见急性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎，隐匿性肾小球肾炎。病理类型多见于IgA型肾病，系膜增生性肾炎，也可见膜增生性肾炎，局灶节段硬化。
若是非肾小球性血尿，就没有必要去做肾活检，应做腹部平片、静脉肾盂造影、B超、CT、膀胱镜及逆行肾盂造影、肾动脉造影、尿细胞学检查，明确以下疾病的一种。
1、肾血管和小管间质疾病
（1）过敏性疾病：急性过敏性间质性肾炎。
（2）感染性疾病：急性肾盂肾炎、肾结核。
（3）遗传性疾病：多囊肾、海绵肾。
（4）血管性疾病：恶性高血压、肾动脉栓塞、腰痛-血尿综合征、动静脉畸形
（5）肾乳头坏死、糖尿病、止痛药性肾炎。
2、尿路疾病
（1）肾盂：移行细胞癌，血管曲张、结石、损伤。
（2）输尿管：结石、肿瘤、结核、输尿管周围炎、动静脉曲张。
（3）膀胱：膀胱癌、膀胱炎（细菌、结核、病毒、寄生虫和真菌）、结石损伤、慢性间质性膀胱炎、血管异常、淀粉样变、运动性血尿、环磷酰胺引起的膀胱炎、放射性和过敏性膀胱炎。
（4）前列腺：急慢性前列腺炎、前列腺癌、良性前列腺增生。
（5）尿道：急慢性尿道炎、外伤、血管异常、肿瘤、尿道溃疡等。
3、凝血异常性疾病
（1）血小板异常：特发性或药物性血小板减少
（2）凝血因子的缺陷：血友病、坏死病、肝素或华法令治疗，遗传性毛细血管扩张和其他原发性或获得性凝血功能缺陷。
根据年龄、病史、体检、化验检查提示以下疾病
青少年的血尿以泌尿系感染性疾病，肾小球疾病多见、先天性泌尿系统异常也可见；中年患者则以尿路感染、结石和膀胱肿瘤常见；40岁至60岁的男性要警惕膀胱肿瘤、肾或输尿管肿瘤。女性则以尿路感染、结石常见；超过60岁的男性以前列腺肥大、前列腺癌、尿路感染多见。女性则以尿路感染、肾或膀胱肿瘤多见。
症状及体怔：
（1）体重下降：肿瘤、结核。
（2）体重增加：肾炎、肾综。
（3）发热或尿路刺激怔：尿路感染
（4）肾绞痛、腰痛：结石、腰痛血尿综合怔、肾静脉血栓。
（5）关节痛、皮疹：SLE、紫癜性肾炎。
（6）听力视力异常：遗传性肾炎。
（7）咯血：肺出血肾炎综合怔。
（8）耳鸣：脉管炎。
（9）新近咽喉和皮肤感染：链球菌感染性肾炎。
（10）发热、心脏杂音：感染性心内膜炎。
（11）有用CTX等用药史：出血性膀胱炎。
通过上述讲授，同学们掌握了肾小球性血尿和非肾小球性血尿的概念，临床检查程序和主要考虑的疾病，减少了盲目性，提高对血尿的认识。
