围产期铁缺乏与补铁
缺铁（iron deficiency）是指机体铁量低于正常，是常见的营养缺乏症之一。2004年世界卫生组织（Word Health Organization，WHO）疾病预防和控制中心报告，全球有将近12亿人口存在铁缺乏，临床研究则显示妊娠妇女贫血发生率高达60%。其中缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）占95%以上。妊娠期铁缺乏不仅影响母体健康，还给胎儿以及婴幼儿带来健康隐患。近年围产期铁代谢研究有了新的进展，为母婴铁缺乏症的防治提供了重要理论和实践依据。本文浅谈围产期铁缺乏与补铁。
一、胎儿期铁代谢特点
胚胎从第4周开始具有造血细胞的能力，胎儿体内铁随其体重和血容量增加而增加，所以胎儿在孕期后3个月获得铁最多。胎儿从母体主动获取铁，即孕妇的铁经胎盘可呈逆浓度梯度进入胎儿体内，胎盘绒毛膜上皮细胞通过受体介导将孕妇转铁蛋白（transferrin，Tf）和铁蛋白（fcrritin，Fn）中的铁运至胎盘中而后供给胎儿合成血红素、肌红蛋白和含铁酶等。铁缺乏不仅会引起贫血，还会影响大脑的发育，尤其是对快速发育期的大脑有很大影响。大量研究表明，婴儿时期贫血会对神经系统产生长远的不利影响，铁参与了大脑内髓鞘的形成、神经递质的代谢及大脑的能量代谢，铁缺乏时会引起大脑内髓鞘化异常、多巴胺能神经递质系统改变、不同脑区域的代谢水平下降，进而引起动物行为的异常。到目前为止，任何种类的幼年动物的实验中，均发现铁优先用于红细胞中血红蛋白（Hb）的合成。因此，脑缺铁可以发生在一个正常Hb水平。
二、围产期铁缺乏
孕妇是铁缺乏症的高危人群，主要因为血容量显着增加，其中孕3个月开始增加，孕4～6个月增加速度最快，孕晚期增加速度减慢，妊娠最后几周血容量维持在最高水平。近足月妊娠时比非妊娠期血容量增加40%～45%，大约增加1 450 ml。所以随着妊娠周数增加，贫血几率增加。虽然血浆与红细胞同时增加，但前者增加约1 000 ml，后者增加约450 ml，结果导致Hb浓度、红细胞浓度和压积以及总血液黏度下降，血液稀释，容易出现稀释性贫血。妊娠期间在所有的矿物质代谢中，对铁的需求量最大，正常妊娠对铁的总需求量为1 000 mg，其中300 mg满足胎儿和胎盘生长需要，500 mg用于母亲Hb生成，200 mg用于补充分娩时的丢失。妊娠早期的恶心、呕吐、进食不佳、胃肠功能紊乱、胃酸缺乏、营养不良、食物中蛋白质不足等都可以影响肠道铁的吸收，妊娠期从食物中获得的铁与从储存中调动的铁的总和，通常不能满足妊娠的生理需要；无贫血的孕妇摄铁不足，妊娠后半期血浆铁蛋白下降，由于上述原因使妊娠期IDA发生率远远高于非妊娠期妇女。
在临床中比较关注的是IDA，实际上体内缺铁有一个发展的过程，分为以下三个阶段：首先是储存铁耗尽（iron deleption，ID），其次是缺铁性红细胞生成（iron deficienterthropoiesis，IDE），最后才到IDA。我们在临床上看到患者Hb小于正常的时候，其实已经是最后的贫血阶段了。而在前面的ID和IDE阶段机体已有缺铁，但尚无贫血，称为隐性缺铁。就好比一座冰山，我们看到的冰山上的一角是贫血的人群，但海平面下面的冰山其实更大，就好像是缺铁的人群更多。在发生贫血以前，铁缺乏就已经对机体多项功能造成危害，其重要性甚至超过IDA本身。
三、围产期铁缺乏对母婴的危害
孕妇铁缺乏可能会引起妊娠期高血压病或妊娠期高血压性心脏病、贫血性心脏病，分娩时易发生心力衰竭，产时产后即使失血不多，也易发生休克及产褥期感染等，同时缺铁还可能导致早产、胎儿宫内发育迟缓、死胎。WHO资料：40%的孕妇死亡与贫血有关（Viteri 1994），每年约50万孕产妇因贫血死亡。婴幼儿铁缺乏会导致：
（1）智商降低，再记忆功能受损。据联合国儿童基金会的报道，IDA的儿童其智商较正常儿童平均低9个点；我国的研究报道，贫血儿童的运动和智能发展指数甚至较正常儿童低得更多。
（2）情商受损：情感淡漠，不开心、紧张、易疲劳；兴趣少，不容易逗乐，不合群，注意力难集中。
（3）身体发育受影响：听视觉神经反应迟缓；细胞、体液免疫功能降低，易感染；延缓运动神经的发育，运动功能受损。更重要的一点是：胎儿及婴幼儿时期铁缺乏得不到干预所造成的受损，甚至无法被日后的补铁所逆转。
防治儿童营养性铁缺乏症参照方案中同时指出：婴幼儿缺铁的源头是孕妇和乳母，防治婴幼儿缺铁首先要从源头人群（孕妇）补铁开始。缺铁影响婴幼儿发育、认知的机制目前主要认为缺铁导致脑内髓鞘形成延迟、多巴胺系统改变、神经代谢酶活性改变，从而影响婴幼儿的认知/行为。
四、围产期铁缺乏的诊断
为了更好地指导孕期补铁，下面详细说明缺铁的三个阶段、分度及其诊断标准。在IDA的发病过程中，根据缺铁的程度可分为渐进的三个阶段，分别为ID阶段、IDE阶段和最终的IDA阶段。
1. ID的诊断标准（符合以下任何一条即可诊断）：
（1）血清铁蛋白（serum ferritin，SF）＜12 μg/L；
（2）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。
2. IDE的诊断标准：符合ID的诊断标准，同时有以下任何一条符合者即可诊断。
（1）转铁蛋白饱和度＜15%；
（2）红细胞游离原卟啉＞0.9 μmol/L（全血），或锌原卟啉＞0.96 μmol/L，或红细胞游离原卟啉/Hb＞0.45 μg/g Hb；
（3）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%；
（4）血清转铁蛋白受体＞8 mg/L。
3. IDA的诊断标准：
（1）小细胞低色素性贫血：妊娠期女性Hb＜100 g/L；细胞平均体积（MCV）＜80 fl，平均Hb量＜27 pg，平均Hb量浓度＜32%；
（2）有明确的缺铁病因和临床表现；
（3）血清铁＜8.95 μmol/L，总铁结合力＞64.44 μmol/L；
（4）转铁蛋白饱和度＜15%；
（5）红细胞游离原卟啉＞0.9 μmol/L（全血），或锌原卟啉＞0.96 μmol/L，或红细胞游离原卟啉/Hb＞0.45 μg/g Hb；
（6）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%；
（7）SF＜12 μg/L；
（8）血清转铁蛋白受体＞8 mg/L；
（9）铁剂治疗有效。
符合第（1）条和（2）～（9）条任何2条以上者，可诊断为IDA。
贫血时，除了Hb的浓度降低之外，红细胞数量和红细胞压积也可以有一定的变化，这是诊断贫血的类型、程度、病因、判断疗效的重要依据。妊娠期贫血的诊断标准一直有争议，1979年WHO建议无论妊娠哪个时期，分娩前任何时候，任何一次母亲最低Hb值＜110 g/L即诊断为产前贫血，美国疾病预防控制中心（CDC）对不同孕期贫血的定义分别为早期和晚期妊娠Hb＜110 g/L，中期妊娠Hb＜105 g/L；相应的红细胞压积分别为：早期和晚期妊娠＜0.33，中期妊娠＜0.32。我国主要采用Hb＜100 g/L为孕期贫血的切值。
