五、毁损性烧伤的皮瓣治疗

    电烧伤、热压伤等毁损性烧伤，在清除坏死组织后常伴有骨、肌腱、重要血管、神经等的外露，普通的皮片难以在这种创面存活，这时需选择皮瓣移植以修复创面。

    20世纪80年代以来，皮瓣移植广泛应用于烧伤外科的治疗，特别是毁损性烧伤的治疗，使许多以前无法修复的创面得到有效治疗。随着显微外科技术的发展，目前的皮瓣修复手术正向微创化发展，根据解剖层次按需选择皮瓣，使每一个创面都能得到最佳的修复[11]。

    目前临床对于毁损性烧伤创面治疗，要求早期清创清除坏死的皮肤、肌肉，其中包括处于变性的间生态肌肉[12]，而对于损伤的血管、神经等应保留其解剖连续性，再依据创面情况选择合适的皮瓣予以覆盖。对于皮瓣的选择应从实际出发，在保证皮瓣高存活率的情况下，尽可能地选择对患者供区组织损伤小，手术过程简单，所耗费用低的皮瓣，切忌为体现自己的水平而单纯地追求技术上复杂的手术。顾玉东[13]认为对腹股沟皮瓣要进行再认识，它能在很多手术中以最小的代价修复创面。另外，对于术者的资质也应有一定的要求，不熟练的手术者会降低皮瓣的存活率，特别是游离皮瓣移植手术更应该由高年资医师进行。

    六、复合皮移植中存在问题

    复合皮一般由大张自体刃厚皮+异体/异种脱细胞真皮基质构成，包含表皮层及真皮层，被认为是目前最接近正常皮肤结构的皮肤替代物：（1）植入的脱细胞真皮基质具有真皮模板作用，能够诱导成纤维细胞的迁入及其胶原的分泌，促进创面的愈合；（2）复合皮中有一定的真皮成分，愈合后皮肤色泽接近正常皮肤，弹性佳且耐摩擦，几乎不遗留有瘢痕[14];（3）复合皮移植仅需提供自体刃厚皮，对取皮区不造成影响，可对同一区域反复多次取皮，可节省有限的皮源。已商品化的脱细胞真皮基质，如美国的Integra和Alloderm，以及我国北京桀亚公司的J-1型脱细胞异体真皮和江苏启东快康脱细胞真皮等。这些产品已应用于临床上，并取得了一定的疗效，但是也有明显不足：（1）移植后缺乏毛囊、汗腺等皮肤附属器官，皮肤没有分泌及排泄功能，难以比拟全厚皮移植；（2）复合皮渗透性差，在移植的早期难以为其上的刃厚皮提供足够的营养，皮肤移植后难以迅速建立有效的调控，导致皮片易脱落；（3）异体脱细胞真皮基质来源有限，价格昂贵，不适合中国国情，异种脱细胞真皮基质虽来源广，但是血管化速度慢，影响了其上刃厚皮的存活。

    为解决上述问题，国内学者已设计了一种激光微孔化猪脱细胞真皮基质，不仅解决了异体脱细胞真皮基质价格昂贵的问题，而且克服了异种脱细胞真皮基质的血管化速度慢的问题。实验证实微孔结构的存在既为异种脱细胞真皮基质的快速血管化提供了通道[15]，又为脱细胞真皮基质胶原网架功能的恢复提供了良好的微环境[16]。但是仅仅这些还是不够的，还需要解决皮肤附属器官缺乏的问题，选择合适的种子细胞接种在真皮支架材料上，重建皮肤的附属器官，是复合皮的研究方向。

    七、组织工程皮肤移植的现状及存在的问题

    组织工程皮肤是将种子细胞复合在合适的支架材料上构建的皮肤替代物。目前已商品化的组织工程皮肤主要包括三大类[17]：（1）只含有细胞成分皮肤膜片，如Epicel;（2）含有细胞和细胞外基质的合成物，如Apligraf以及Dermagraft;（3）应用于复合皮中只含有细胞外基质的Integra和Alloderm。这些产品在临床上应用：（1）促进创面组织再生，促进创面和肉芽快速生长，缩短住院时间；（2）减少患者疼痛，降低色素沉着，有效减少瘢痕增生；（3）手术操作方便，术后不需频繁换药。虽然如此，组织工程皮肤的广泛应用仍存在一定的问题[18]：（1）移植后缺乏毛囊、汗腺等皮肤附属器官。（2）Epicel需要将患者的细胞放在实验室中培养，耗时长，价格昂贵，难以在临床上大量应用。Apligraft和Dermagraft虽然是现成的组织工程皮肤，但是其制备过程复杂，生物力学性能差，不易于手术操作；且其上的细胞为同种异体细胞，移植后有可能发生免疫排斥反应及传播感染性疾病的可能。（3）支架材料的血管化速度慢，严重影响了组织工程皮肤的存活。

    为解决皮肤附属器官缺乏的问题，我们需要选择合适的种子细胞。虽然有不少研究表明毛囊干细胞、骨髓间充质干细胞等均有分化为皮肤附属器的潜能[19-23]，但仍有一段很长的路要走。在寻找合适的种子细胞的同时还需要解决支架材料血管化速度慢的问题，已有的研究尽管取得了积极成果[24]，但离实际应用仍较远。因此，目前条件下，尚不能制备出类似于全厚皮的完美的组织工程皮肤，这需要我们不断改进制备技术。

    全层自体皮移植覆盖创面不遗留瘢痕，愈合后功能及美观均能够得到最好的恢复，是深度烧伤治疗的“金标准”，不论是改良微粒皮还是复合皮、抑或是组织工程皮肤，其改进的目的都是在组织结构及功能上模拟自体皮移植。因此研制出一种能够完全替代自体皮肤的创面覆盖物是烧伤工作者最终目标。相信随着分子生物学、分子遗传学、组织工程学及材料学等相关学科的发展，我们的目标最终会实现。（中华临床医师杂志2012年9月6卷18期 辛国华 曾逃方）

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