头面部严重烧伤救治进展
头面部烧伤多发而常见，部位特殊，烧伤具有其特点：
（1）头面部组织疏松，血运丰富，伤后肿胀显着，并发休克机会多。
（2）深度创面焦痂无伸展性，水肿向内扩张，易引起呼吸道梗阻，阻碍颈静脉回流易诱发脑水肿。
（3）深度创面愈合后易引起面部畸形，严重者容貌损毁。
（4）创面焦痂分离早，愈合快。
（5）眼耳鼻口咽器官合并烧伤，相应功能形态受损，分泌物易致创面污染而感染。
（6）头皮颅骨烧伤可致秃发或脑外露。
然而关于头面部严重烧伤的概念尚无明确定义，笔者查阅了近10年来的相关文献资料，根据接诊临床病例体会提出头面部严重烧伤范畴，供同道参考。所谓头面部严重烧伤是指主要由热力（火焰、热液）、酸、碱、电（弧）所致的颌面部下界以上范围损伤，创面深度达真皮层以下或合并呼吸道损伤、五官烧伤、颈部烧伤。
就我国烧伤患者收治情况看，严重大面积烧伤发生率下降，较小面积的烧伤所占比例相对增大，对中小面积特殊部位烧伤的早期处理与预防畸形的要求更高。头面部烧伤在烧伤部位分布中占有很大比例，年龄构成上以小儿和老年人为主[1]。头面部烧伤的原因多种多样，吴赤蓬等[2]分析研究显示，患者火焰烧伤和电击伤所占比例明显高于非头面部烧伤患者，烹饪和火灾所占比例也较高，主要发生在日常家庭生活和工作当中。在小儿（0～6岁）主要以生活中热液烫伤为多，偶尔也有不慎坠入火炉中烧伤事件发生。老年人和妇女比较容易发生严重头面部烧伤，多为家庭生活中被热液烧伤，而成年男性被火焰烧伤和电击伤的概率较大。了解不同的致伤原因烧伤类型对于检查诊断时创面损伤情况判断，制订治疗方案有一定指导意义。由于头面部严重烧伤早期病情严重，变化多、危险大、治疗处理问题复杂，在创面治愈后还会出现容貌异常，整形治疗难度大、要求高、影响结局因素多，虽经数次手术结果仍难令人满意。头面部严重烧伤给患者造成巨大的肉体痛苦、持续的精神创伤和沉重的经济负担[3]。因此研究严重头面部烧伤救治技术，努力提高头面部严重烧伤救治水平，有着重要的临床意义。
一、冷疗及补液
现场急救头面部烧伤冷疗应以冰水或冷水湿敷。国外有制式冷疗敷料，但目前国内尚没有成品，在现场急救时烧伤创面保护，合并伤正确处理，镇静止痛抗感染和早期输液的准确应用均显重要，它会影响到后续院内治疗的效果。从现场急救到转送进入烧伤专科医院科内这一过程当中，正确的补液方法显得十分重要，常有输注液体过快过多情况发生，在小儿更是多见，防止输液过快过多造成脑水肿、肺水肿等并发症。准确实时记录已经输进伤员体内的液体性质和量，为后续救治输液提供完整参考资料。全身总体烧伤面积在10%以上者即要首先建立静脉输液通路，必要时双路输液，输入胶体液、晶体液和葡萄糖液。其中胶体液首选血浆，其次可选血浆代用品，如706代血浆、右旋糖酐70等，不主张早期输注白蛋白液，因为在烧伤早期组织渗出期，白蛋白随渗出液漏入组织间，不但起不到增加血浆胶体渗透压维持有效循环血容量的目的，反而稽留于组织间使渗出液增多，影响回吸收。静脉输液最适宜时间是烧伤后4～6 h开始，8 h左右补入全天量的60%，这是因为头面部烧伤后4～6 h即明显肿胀，24～36 h达高峰，48 h水肿回吸收，5～6 d逐渐消肿。小儿头面部所占的体表面积大，肿胀严重并发症多，病情发展快，在治疗上相对比成人困难，处理上应该与成人区别对待。小儿头面部烧伤面积>5%时应分别计算头面部创面休克期丢失量，并进行输液抗休克。伤后48 h内每1%头面部烧伤面积每千克体重输入胶晶液体总量（6.05±1.98）ml，安全可靠[4]。众所周知小儿各个器官发育不完善，对体液丢失的耐受性较成年人差，并且头面部所占体表面积比例大，头面部组织疏松，血运丰富，渗出水肿较其他部位显着，更易发生休克，所以小儿烧伤后休克更强调及早补液，及早入院。无论是儿童还是成年人，液体治疗要求确保个体化。
二、头部创面处理
头皮烧伤早期处理重点在于清创彻底，保持创面清洁。根据创面深度选用不同外用药物，采用创面单纯涂覆烧伤药膏的暴露疗法，或者使用1～2层凡士林纱布覆盖的半暴露疗法，创面愈合能力强，一般浅Ⅱ度创面1～2周，深Ⅱ度创面2～3周愈合。烧伤后3～5 d需全面查看头皮烧伤区，注意浅Ⅱ度烧伤表皮下和深Ⅱ度烧伤毛发间痂下有无积脓，若发现有积脓存在，就必须坚持每日用0.1%新洁尔灭溶液等其他无刺激消毒液洗头1～2次，并湿敷引流，去除脓痂，防止感染。应当注意的是愈合后的创面仍需经常剃净头发，保持清洁，避免多发性毛囊炎的反复发作。头皮软组织Ⅲ度烧伤创面不宜早期切痂，必定损伤皮肤附属器，而头皮Ⅲ度烧伤深及颅骨者，处理起来难度增大，需有计划有步骤地安排治疗措施[5-6]。裸露的颅骨常有烧伤存在，颅骨烧伤较浅时其外观表现无光泽，色苍白，质粗糙，如果颅骨呈褐色或干燥发黑则为深入板障内板坏死表现。以往对于较小面积（占1/4）颅骨裸露采用头皮下埋置扩张器，利用扩张后头皮皮瓣覆盖颅骨，缺点是软组织皮肤扩张术感染并发症增加。对于较大面积（占1/3以上）颅骨裸露，采用颅骨钻孔，在板障或者板障肉芽组织上植皮，其缺点是愈合后经常破溃形成慢性溃疡，对此类颅骨全层烧伤或者颅骨毁损形成全层缺损者，则视缺损面积大小、创面感染程度、技术及设备条件选用邻近皮瓣或吻合血管的游离皮瓣或肌皮瓣覆盖，若有颅骨缺损再行二期代用品颅骨修补成形，如无颅骨缺损则死骨可以起支架功能并逐渐吸收，新生骨逐渐形成替代。在处理外板裸露区位于静脉窦区颅骨烧伤时，尤应防止静脉窦损伤，造成大出血和空气栓塞等严重后果。另外严格防治创面感染，杜绝形成颅骨骨髓炎、硬膜外脓肿或者颅内感染，至关重要[7]。小儿颅骨烧伤影响颅骨生长发育，成为后期整形的难题，需要进一步探索处理办法。
三、面部创面处理
面部血运丰富，皮肤附属器较多，愈合能力强，浅Ⅱ度及部分较浅的深Ⅱ度创面经过非手术治疗多能愈合，不留瘢痕。在处理面部创面时不仅要求创面修复，而且要注意维护五官功能及最大限度防止容貌毁损，由于创面易污染，其处理的重点在于清洁创面，防止感染，促进愈合。面部创面采用暴露疗法，或半露疗法均适合，不宜包扎。对于深度创面的处理各个医疗单位方法不尽相同，其中Ⅲ度创面均给予手术处理[8]，手术时机的把握有两种观点，有学者主张早期切痂，于伤后7～10 d水肿消退焦痂未溶解肉芽层形成时行切痂植皮术，具有分界清，出血少，感染轻，植皮成活率高，愈合后瘢痕畸形少见的优点[7]。也有学者主张较晚些时候进行，于伤后2周左右去除焦痂，创面移植自体皮片[9]。有时患者就诊时间过迟，错过上述时机，也可在3～4周时将肉芽创面刮除，松解瘢痕及早植皮。创面植皮的方法基本一致，大多采用自体中厚皮分区大片植皮法，少数采用全面整张植皮法，皮肤之间缝接严密，间隔数针缝及创面基底1针，利于加强皮片固定。植皮术的包扎甚为重要，手术后五官护理和管饲流食都应加强落实。严重的面部毁损性烧伤，必须采用皮瓣转移来修复，甚至使用带衬里的皮瓣，这种手术难度大，技术和客观条件要求高，很难在基层普及。小儿面部Ⅲ度创面的手术时机宜晚至2～3周进行，手术前的一段时间可采用保痂治疗[10]。面部深Ⅱ度烧伤因其解剖特点处理上较为特殊，面部由于皮下组织疏松，血管神经丰富，骨性突出的部位较多，手术削痂深浅程度难以掌握，植皮后容貌影响严重，磨痂术更为适合，具有许多优点，这种方法解决了最难的问题，即手术处理创面的深浅度易掌握，而且愈合快，疗程短，是一种治疗面部深Ⅱ度烧伤创面的理想方法，简便易行宜于推广[11]。
