头面部严重烧伤救治进展
四、面部器官处理
头面部分布着眼耳鼻口重要器官，常同时被烧伤，与头面部烧伤创面处理有着共性，但也具有各自的特殊性，必须为烧伤外科医师掌握，在处理面部器官烧伤时，有时需要得到专科医师的帮助，使每一个伤员得到及时最佳的处置，成了提高救治水平不可缺少的环节。例如眼球烧伤、鼻腔烧伤、耳道烧伤、咽喉烧伤等都需要借助各专科的技术手段仪器处理。而眼睑烧伤、外鼻烧伤、耳郭烧伤都可与面部创面烧伤同时给予处理[12-13]。在处理眼睑烧伤行切痂植皮时，采用短期暂时缝闭上下眼睑缘，有效防止所植皮片回缩致闭眼困难。处理耳郭烧伤及早彻底切除坏死软骨，切口敞开引流，每日换药，是遏止化脓性耳软骨炎进展的关键。这些都是行之有效的好方法。
五、并发症的防治
1. 脑水肿：在处理头面部烧伤患者时要有防治脑水肿的针对性措施，及时行颈部焦痂切开减张，适当限制饮水，气管切开吸痰供氧，注意勿过快过多输液，及时足量补充胶液体，防治肾功能衰竭，都是防治脑水肿的必要方法。提高对脑水肿发生的警惕性，及时发现并处理，应用脱水药、利尿药，肾功能衰竭者必要时给予多巴胺等扩血管药[14]，需要时行血液透析治疗。
2. 呼吸道梗阻：严重头面部烧伤经常发生急性呼吸道梗阻，成为头面部烧伤的严重的危险性关键因素，使治疗难度大大增加。对于呼吸道梗阻的处理，要做到早预防、早发现、早处理。颈部焦痂要在未发生呼吸困难和PaO2下降之前施行焦痂切开减压，常要同时考虑气管切开。早期气管切开术在吸入性损伤救治上有重要意义，已得到普遍认同，而且对早期施行气管切开术的时机和手术方法也有相同认识，即在伤后12 h内施术较晚期施术并发症少，正规气管切开术比发生颈部显着水肿或呼吸困难PaO2降低时急诊气管切开术存活率高[15-16]，但是气管切开术的指征尚无统一标准。有学者主张对于小儿口腔重度烧伤和12岁以下头面部Ⅱ度以上烧伤患儿，无论有无呼吸道烧伤及呼吸困难，均应及时行气管切开术，理由是儿童气管软骨环较软，极易受颈部肿胀压迫而变形，迅速发生窒息死亡[17]。这对于小儿来说切开指征似乎过宽，气管切开术必定是一种创伤性治疗，又存在一定并发症，对此观点应持慎重态度。
六、酸、碱烧伤及电击伤处理特点
头面部酸、碱烧伤较为常见。高浓度酸作用于皮肤使角质层蛋白凝固坏死，造成的创面界限清楚，形状不规则，肿胀较轻，干燥无水疱。形成的皮革样痂皮浅深不一，颜色也随不同酸烧伤而不同。由于酸烧伤后迅速形成一层薄膜，创面干燥，痂下很少有感染，毁容严重。酸烧伤后立即用水冲洗为重要的急救措施。创面宜暴露疗法，深度烧伤争取早期切痂植皮，但要应用全厚或中厚皮片来修复面部创面[18]。碱作用于皮肤使局部细胞脱水，碱离子与组织蛋白形成碱-变性蛋白复合物，使脂肪皂化产热，深部组织继续损伤，而且碱-变性蛋白复合物可溶性使碱离子进一步向深层组织穿透，因此碱烧伤比酸烧伤严重。强碱烧伤的创面呈黏滑或肥皂样变化。其处理在早期仍是用大量清水冲洗创面，时间要足够长，创面暴露，程度深者争取尽早切痂植皮。头面部电烧伤常造成软组织全层烧毁，且深达颅骨，造成颅骨坏死，有时脑膜及脑实质亦可受累，处理不当易形成严重的颅内感染。头皮烧伤的处理方法与一般热力烧伤相同，颅骨烧伤比一般烧伤严重，其处理上有一定难度，传统的治疗方法显现出不足之处。目前对早期入院患者以及入院虽晚死骨尚未分离，感染轻微者，根据创面大小设计局部头皮皮瓣或吻合血管的游离皮瓣、肌皮瓣或大网膜修复创伤覆盖颅骨。仅颅骨外板浅层损伤，可使用血循环良好的组织瓣覆盖，死骨逐渐吸收，新生骨逐渐修复。血循环良好的皮瓣修复覆盖即使颅骨全层坏死，也不至于形成颅骨缺损。对颅骨全层烧毁坏死者切勿将颅骨全层切除，硬脑膜坏死者更勿将硬脑膜切除，因为这种组织虽然坏死失活，但其连续性较为完整，仍然能对脑组织起到保护作用，否则可以发生脑实质疝出或形成脑脊液漏、颅内感染，出现更为棘手的问题。
七、后期康复与重返社会心理支持
烧伤治疗概念的理解应该包括早期救治和后期康复两部分，康复治疗在不断向前扩展，逐渐成为烧伤急性期治疗的组成部分之一[19]。在烧伤深度创面治疗过程中，必须防止瘢痕增生和矫正畸形，最大限度地改善外观及功能，使患者重返社会。康复是烧伤治疗中的一个重要内容。烧伤康复治疗和后期整形要解决的主要问题是对瘢痕增生、瘢痕畸形以及瘢痕挛缩的处理，不仅改善功能，改变外观，还要为生活自理，社会交往，恢复工作创造条件。功能康复为首位，其次是容貌康复和心理康复，都成为影响患者重返社会能力的基础因素。目前五官康复治疗方法虽然较多，但是总的效果并不满意，很难满足患者对容貌恢复美的要求，需要加强研究。深入研究烧伤增生性瘢痕的形成机制为临床防治瘢痕增生提供理论依据，是基础研究者的艰巨任务。目前，临床上对于烧伤后功能康复仍然采用的是预防为主的综合疗法，其中加压疗法、功能训练和硅橡胶应用已被长期证明有效，对于严重瘢痕畸形挛缩患者还得借助整形手术给予解决，因此不断地钻研整形外科学技术成为烧伤科医师必须具备的专业素质。头面部严重烧伤改变了人的容貌形象，给患者的身心健康带来较大影响，女性和年轻患者（<30岁）自觉身体形象差，满意度低，影响患者的自尊水平，产生悲观消极情绪[20]。另外，各种烧伤残酷而又令人恐怖的场景，使患者经受难以忍受的痛苦折磨，频繁的创面换药，多次手术治疗的刺激，重复体验创伤经历必然会引起精神上的强烈反应，出现恐怖症状，社会角色的定位与恐怖症也有密切关系[21]。因此在头面部严重烧伤的整个系统治疗过程中要注意到烧伤恐怖症的治疗，以及加强重返社会的心理支持，使患者早日康复重塑自我，提高其生存质量。
综上所述，头面部严重烧伤具有不同于身体其他部位烧伤的特点，常常是病情重，危险大，问题多，早期治疗难度大，后期康复要求高，许多年来烧伤医务人员辛勤工作积累了许多宝贵经验，探索出了许多好的治疗方法，但是就头面部严重烧伤的疗效，还是不能令人满意，整体治疗水平还有待提高[22-23]。对于进一步提高头面部严重烧伤救治效果，笔者建议：
（1）加强安全用火教育，改进厨房条件，改变不良生活习惯，增加劳动安全保护措施，防止发生严重的头面部烧伤。
（2）县乡级和社区基层医疗单位配置烧伤专科医师和设备，加强急诊医务人员烧伤专业技术培训，使患者能在短时间得到高水平专业处置。
（3）大力推广先进的治疗方法，巩固有效的传统治疗方法，深入烧伤病理和瘢痕机制的基础研究，促进整体救治水平提高。
（4）在整个治疗中，重视烧伤恐怖症的处理和重返社会的心理支持，提高生存质量。（中华临床医师杂志2012年9月6卷18期 田钧，胡晓龙，胡大海）
