纳洛酮在急诊中的临床应用进展
纳洛酮（naloxone,Nx）是1960年人工合成的阿片受体拮抗剂，为羟二氢吗啡酮的衍生物，脂溶性高，与吗啡受体亲和力大于吗啡和脑啡肽，能竞争性结合而拮抗内源性和外源性阿片样物质介导的各种效应，急诊应用于窒息、休克、昏迷、药物中毒等疾病的救治。近年来纳洛酮在急诊方面有了更多和更广泛的应用，许多新研究成果不断涌现，展现了许多新用途。为医务工作者对其有较全面的了解与掌握，现将纳洛酮在急诊中的临床应用进展综述如下。
1.纳洛酮在急诊内科中的临床应用
1.1 治疗急性酒精中毒
急性酒精中毒是急诊常见病之一。中毒后主要对中枢神经系统产生先兴奋后抑制作用，严重者可导致呼吸循环抑制，低血糖，肝功能损害。许多文献报道，中重度酒精中毒，给Nx0.8mgiv,视病情1h后重复应用0.4～0.8mg或直至清醒，结果纳洛酮总有效率为99%以上。Nx治疗急性酒精中毒主要是迅速通过血脑屏障，竞争性与阿片受体结合，从而阻断β-内啡肽的作用，产生强有力的催醒和解除乙醇对呼吸中枢的抑制作用。董哲等报道在常规治疗（催吐、洗胃、静点胰岛素、补钾、应用肝太乐、VitC、VitB6、速尿及其他支持治疗）外，对126例急性乙醇中毒者给予Nx0.8mg及10%GS250ml加Nx1.2mg缓慢静点，每隔30min由墨菲氏管给Nx0.8mg直至清醒，结果治疗组和对照组均可缓解乙醇中毒症状，并有催醒效果，但Nx组缓解精神神经症状和神志恢复所需时间明显短于对照组，两组差异有显着性（P<0.01）；且观察组126例急性乙醇中毒患者未发现任何毒副作用，认为是一种疗效好，见效快，且安全可靠的方法。刘艳应用Nx治疗急性酒精中毒148例，疗效较好，治愈率100%。
1.2 镇静催眠药、阿片类药及精神药物中毒
Nx是特异性阿片受体拮抗剂，通过竞争性结合阿片受体，而阻断镇静催眠、阿片类及精神药物的中枢抑制，逆转昏迷患者的血中阿片肽明显升高所致的意识障碍，促进意识恢复，明显缩短昏迷患者的苏醒时间，减少及避免造成的严重并发症。宁南义报道了应用Nx抢救精神药物中毒64例，在常规治疗的基础上应用纳洛酮治疗，结果均抢救成功，认为精神药物中毒采用纳洛酮抢救是适宜的。动物实验证明Nx能明显缩短安定引起的小鼠睡眠时间，拮抗安定对大鼠的呼吸抑制、通气减少血压下降。韩爱玲等用Nx治疗阿片类药物中毒9例，Nx0.8～1.2mg静滴，40min后苏醒，脉搏、呼吸、血压渐趋平稳；用Nx治疗镇静催眠药中毒293例，常规治疗后，所有病例均给予Nx治疗，其中最大剂量为47.6mg,最小剂量0.8mg，结果取得满意疗效。
1.3 一氧化碳（CO）中毒
一氧化碳（CO）中毒，又称煤气中毒，是急诊科常见急危重症之一。中毒机制是由于CO与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白，其与血红蛋白的亲和力较氧与血红蛋白亲和力大300倍，且碳氧血红蛋白难于解离，导致血红蛋白携带氧障碍，此外CO还能直接抑制细胞色素氧化酶，最终导致组织缺氧，尤其脑组织缺氧更加明显，可造成神经系统损害，引起神经并发症，甚至危及生命。CO中毒时机体是在应激状态下，脑内β-内啡肽释放增加，引起中枢抑制、呼吸抑制、脑组织缺氧。纳洛酮拮抗内源性阿片样物质，可迅速解除缺氧和二氧化碳潴留对中枢神经系统的作用，使症状缓解，减少CO中毒后迟发性脑病的发生。常规剂量0.8mgivq1h,直至患者神志清醒；大剂量0.03～0.04mg/（kg·min），何晃养报道大剂量抢救CO中毒明显优于常规剂量组，且安全可靠，无毒副作用，效果满意，尤其适合于急诊科及基层医院推广应用。
1.4 心肺脑复苏中的应用
近年来国内外研究发现，血浆β-内啡肽在继发性脑损伤中起重要作用。Nx竞争性阻断内源性阿片样物质与阿片受体结合，减少其血浆水平，此外，还能降低细胞内氧自由基，保护细胞的正常结构，增加脑缺血区血流量，减轻脑水肿；Nx通过u受体阻滞效应，改善组织氧合，有利于神经元功能恢复；Nx还具有改善钙离子通透性，影响脂质过氧化，稳定溶酶体膜，抑制血小板聚集等作用，均有助于提高心肺复苏的成功率。汪洋等报道纳洛酮治疗脑复苏的临床观察，治疗组常规心肺抢救及用药的同时，加用Nx0.4mg，iv,之后将0.8～2.0mg加入250ml液体中静滴，用至清醒，结果差异有显着性（P<0.05），笔者认为有助于提高心肺脑复苏的成功率。王伟强等应用大剂量Nx进行心肺脑复苏36例，与同期未用Nx者相比复苏成功率有明显提高。首剂2mg静注后，按顺序每30min重复静注1次，直至复苏成功。未发现明显的不良反应，认为Nx对心肺复苏有明显而易见的益处并有利于脑复苏。
1.5 治疗肝性脑病
肝性脑病时肠源性γ-氨基丁酸（GABA）在脑组织内浓度增高，GABA的受体数量和亲和力增高，使氨离子载体开放，神经细胞膜对氨离子通透性增高，造成过度极化，抑制了神经细胞的活动。Nx具有抗GABA对大脑皮层的抑制和阻断β-内啡肽的作用。罗红、刘建生等治疗肝性脑病26例及亚临床型肝性脑病47例，均在综合治疗的基础上分别加用Nx,连用5～10天，结果治疗组有效率96.2%。
1.6 治疗脑梗死
急性脑梗死后，其供血区域血流减少，缺血区域的组织发生坏死，周边脑细胞水肿变性，神经细胞受损。此时机体处于应激状态，下丘脑释放因子促垂体前叶释放大量β-内啡肽，β-内啡肽是中枢神经系统作用最强的内源性阿片类物质，可进一步降低梗死灶周围的血流量，抑制缺血区神经元的电活动，对神经元造成直接的细胞毒性损害，加速缺血性脑水肿、脑损伤的发展。研究发现Nx能拮抗大量内源阿片肽释放所导致的广泛病理生理效应，改善微循环，使脑血流增加，稳定细胞膜，抑制花生四烯酸代谢，阻止脂质过氧化，提高Na+-K+-ATP酶活性，抑制Ca2+内流和自由基的生成、释放，使各种病理损害的最后通道被阻断，从而保护脑细胞，减轻脑水肿。孙乐球用不同剂量纳洛酮治疗急性脑梗死114例，分别用Nx0.8～2mg和4～6mg加生理盐水250mlivqd，14天为1个疗程，对照组：丹参20ml加生理盐水250mlivqd，14天为1个疗程。结果治疗组与对照组差异有显着性（P<0.01），有效率分别为78.9%及94.7%，而对照组仅为52.6%。笔者认为使用Nx治疗急性脑梗死是安全、有效的，大剂量Nx对改善神经功能缺损程度更显着，并且临床疗效更明显。
