李兆申教授
随着消化内镜诊疗的不断规范，指南逐渐成为临床诊疗的重要依据。2015年，国内外专业学会制定或更新了一系列行业指南和共识意见。
在国内，中华医学会消化内镜学分会组织专家撰写《胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家意见》、《我国内镜中心安全运行共识》和《上消化道异物内镜处理共识》等，针对当前消化内镜临床诊疗中的突出问题，进一步推动我国消化内镜诊疗的规范化。
国际上，美国消化内镜学会继续完善内镜质控相关指南，对各种常见诊疗项目均设定质控建议指标，并对预防性使用抗生素、围手术期抗凝药物使用等热点问题制订循证指南。
日本消化内镜学会联合日本胃癌协会共同制定早期胃癌内镜黏膜下剥离术(ESD)、内镜黏膜切除术(EMR)治疗指南。该指南以循证医学为依据，主要从适应证、术前诊断、技术、基本评价、并发症、长期随访和组织学7个方面进行解析。
欧洲消化内镜学会综合各方共识制订了《小肠胶囊内镜和装置辅助小肠镜对小肠疾病的诊治》这一指南。该指南同时得到了英国消化学会的认可。这些指南也为我国的内镜诊疗提供了很好的参考。
循证诊疗再添新证据
从循证医学的角度上看，荟萃分析和随机对照试验均提供高级别证据。2015年，消化内镜领域再添数项高质量研究，对临床诊疗起到很好的指导作用。
胃食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者致残和死亡的重要原因，再出血风险也较高，内镜套扎/组织胶注射和经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是两种主要的治疗方法。日前，《肝脏》(Hepatology)发表了荷兰的一项多中心随机试验，该研究纳入72例首次或第2次食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，中位随访23个月，内镜下曲张静脉套扎术或组织胶注射联合β受体阻滞剂组有29%(10/35)发生再出血，而TIPS组无1例患者(0/37)发生再出血(P=0.001)。两组在死亡率(TIPS组32%，内镜组26%，P=0.418)方面无显著差异。TIPS组1年内发生肝性脑病更频繁(35%对14%，P=0.035)，但在长期随访中这种差异随之减少(38%对23%，P=0.121)。该研究结果表明，对未经选择的肝硬化静脉曲张破裂出血患者，在成功进行内镜下止血后，TIPS覆膜支架在减少静脉曲张破裂再出血方面优于内镜套扎+β受体阻滞剂，但对提高生存率并无明显作用;TIPS与早期肝性脑病发生率升高存在相关性。
内镜是否只能由医生完成?目前英国已允许护士独立进行结肠镜检查。《消化道》(Gut)发表了香港一项多中心前瞻性随机单盲非劣效性试验，该研究显示，内镜护士经过专业训练也能与内镜医师一样完成结肠镜筛查，但需要更长的退镜时间来达到相当的腺瘤检出率。参与研究的3名内镜护士均完成为期1年的英国联合顾问组的消化内镜课程培训，且此前均已完成至少140例结肠镜操作。研究纳入731例患者，内镜护士组的363例中腺瘤检出率为43.8%，内镜医师组的367例中腺瘤检出率为32.7%，内镜护士组的退镜时间更长(998s对575s)。这3名内镜护士的盲肠插入率>95%，腺瘤检出率>35%，平均退镜时间>6min，均较好地达到国际标准。
在普通人群中实施筛查，是预防结直肠癌的重要手段。最近，长海医院的研究者在《美国胃肠病学杂志》(AmJGastroenterol)发表一项荟萃分析，系统评价了结肠镜检查(筛查)对非恶性病变受检者结直肠癌发病率和死亡率的降低幅度。研究纳入11项观察性研究，受试者共计1499521人。分析表明，对于非恶性病变受检者，结肠镜检查可降低61%的结直肠癌发病风险[RR=0.39，95%可信区间(CI)=0.26~0.60，I2=93.6%]，并可降低61%的结直肠癌死亡风险(RR=0.39，95%CI=0.35~0.43，I2=12.0%)。亚组分析表明，筛查性结肠镜的保护作用较诊断性结肠镜更显著，前者使结直肠癌发病风险降低89%(RR=0.11，95%CI=0.08~0.15)，后者使结直肠癌发病风险降低49%(RR=0.51，95%CI=0.43~0.59)。
术后胰腺炎是内镜逆行胰胆管造影(ERCP)最常见的并发症，对其预防措施的研究也最多。《内镜》(Endoscopy)杂志发表了由长海医院、黑龙江省人民医院等国内11家医院完成的一项随机对照试验，研究证明预防性使用生长抑素对ERCP术后胰腺炎的有效作用。研究纳入900例患者，试验组在ERCP前予以250μg生长抑素静推、ERCP术后以250μg/h静滴11小时，与对照组相比ERCP术后胰腺炎发生率显著降低(4.0%对7.5%，P=0.03)，高淀粉酶血症发生率也显著降低(6.1%对10.1%，P=0.03)。
