射频消融治疗效果确切
巴雷特食管(BE)合并肠上皮化生是食管腺癌(EAC)的危险因素，射频消融术(RFA)的发明为BE治疗带来革命性变化，RFA联合EMR已成为西方国家一线治疗方案。
2015年来自美国的一项多中心回顾性队列研究将170例伴轻度异型增生(LGD)BE患者分为RFA组(n=45)和内镜监测组(n=125)，中位随访时间>800天。结果发现，RFA治疗的异型增生完全根除率高达95.6%，肠化根除率为77.8%，但45例(2.2%)患者进展为黏膜内癌。RFA组每年进展为重度异型增生(HGD)或EAC的比率为0.77%。内镜监测组有36例(28.8%)例患者在监测期间发现疾病进展。RFA组进展为HDG或EAC的风险明显低于内镜监测组(调整后危险比0.06，95%CI=0.008~0.48)。
英国消化病学会最新指南主张BE相关肿瘤累及黏膜(T1a)可首选内镜治疗。对BE相关肿瘤首选治疗方案中，联合RFA的EMR已具备与外科手术同等重要的地位。
来自英国伦敦大学等多家机构的研究小组共收集508例因BE相关肿瘤行RFA/EMR的在册病例。所有患者在RFA前先行EMR切除可见病变，而后每3个月接受1次RFA，直到BE痊愈或进展为癌(终点事件)。分析表明，随着时间发展治疗结果改善明显，从77%升至92%，异型增生完全根除率从56%升至83%，在RFA前通过EMR切除肉眼可见病变比率从48%升至60%(P<0.013)，同时，RFA术后补救性EMR的例数从13%降至2%(P<0.0001)，这都反映了内镜技术在治疗BE相关肿瘤方面取得长足进步。
我国食管癌以鳞状细胞癌为主，既往对RFA用于食管鳞癌的报道较少。2015年中国医科院肿瘤医院的一项国际多中心前瞻性研究结果表明，RFA对早期食管鳞状细胞瘤变有较高的缓解率，且安全性较好。研究纳入96例早期食管鳞状细胞瘤变患者行RFA治疗，3个月和12个月时分别有73%(70/96)和84%(81/96)的患者达到完全缓解。2例(2%)进展(1例由中级别上皮内瘤变进展为高级别上皮内瘤变，1例由高级别上皮内瘤变进展为T1m2鳞状细胞癌)。20例(21%)患者发生术后狭窄，均出现在环周RFA之后。最佳的基线RFA策略为卢戈液染色+RFA12J/cm2(单次释能，不清理凝固物)。
近年，RFA应用指征逐渐扩大，已有报道用于胃窦血管扩张症(GAVE)治疗。美国得克萨斯大学健康科学中心的前瞻性研究纳入7例顽固性GAVE患者，之前均接受多次氩离子束凝固术治疗。入院后采用RFA治疗(HALO90)。7例患者共接收12次RFA治疗，中位治疗次数为2次(范围1~3次)(图1)。术前和术后平均血红蛋白水平分别为9.3g/dl和10.16g/dl，5例(71%)患者在治疗后无需输血，但仍有2例需输血。本研究队列未发生并发症。纵观近年数项小样本研究，RFA治疗结果多令人满意，但该疗法仍有不足之处，主要是电极需反复清洗、旋转，耗费时间;其次，RFA相关设备较昂贵，限制其广泛用于临床。
图1 胃窦血管扩张症患者射频消融术治疗前后的胃内表现
胶囊内镜指征拓宽
第一代胶囊内镜的设计初衷是突破小肠这一内镜检查盲区。近年来，随着理念和技术的不断发展，“小胶囊”逐渐拓展出“大舞台”。
2015年，《内镜》(Endoscopy)发表了上海长海医院和武汉协和医院完成的一项新型磁控胶囊胃镜(MCE)与常规电子胃镜的自身对照试验。该研究纳入68例因上消化道症状拟行内镜检查的患者，胶囊胃镜检查时间为29.1±8.5min，常规胃镜检查时间为5.0±1.0min(P<0.001)，两者诊断的总体一致性为91.2%(95%可信区间84.4%~97.9%)，kappa值为0.765(P<0.001)(图2和图3)。该研究提示磁控胶囊胃镜用于胃病无创检查具有很好的应用前景。
图2 磁控胶囊系统：a 磁控机器人和控制设备；b 胶囊内镜
结肠胶囊内镜是近年来研发的结直肠微创诊断手段。日前，《胃肠病学》(Gastroenterology)发表了美国和以色列的研究人员的相关研究。该研究提示，结肠胶囊内镜对无法完成传统结肠镜检查的受检者是一种可取的替代手段。这项前瞻性研究共在美国10家医院和以色列6家医院纳入884例无症状受检者，首先进行结肠胶囊内镜检查，数周后接受传统结肠镜检查，胶囊结果对结肠镜医师隐藏。如胶囊发现6mm以上息肉而结肠镜未发现，则再次进行结肠镜检查。研究最终纳入695例(79%)患者进行分析。结肠胶囊对有1枚以上≥6mm息肉的敏感性为81%(95%CI=77%~84%)，特异性为93%(95%CI=91%~95%)，对≥10mm息肉的敏感性为80%(95%CI=74%~86%)，特异性为97%(95%CI=96%~98%)。无蒂锯齿状息肉和增生性息肉分别占胶囊内镜漏检病变的26%和37%。
炎症性肠病内镜诊疗意义凸显
2015年，《柳叶刀》(Lancet)杂志发表了澳大利亚和新西兰的一项随机对照研究。
该研究表明，克罗恩病(CD)患者行小肠切除术后每6个月接受结肠镜检查，并根据检查结果及时调整用药显著优于不予内镜监测而仅予最佳用药;对于大多数患者而言，选择性地应用免疫抑制剂并根据结肠镜结果适时调整，更有利于有效控制病情。该研究在17个医学中心纳入接受小肠切除的CD患者。有术后复发高危因素的患者予硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤18个月，若无法耐受则改用阿达木单抗。患者按2：1的比例随机分为两组，主动治疗组每6月进行内镜监测复发(以Rutgeerts≥i2为标准，如发现复发，则升级为巯基嘌呤、每两周予阿达木单抗与巯基嘌呤或每周予阿达木单抗)，标准治疗组不予内镜监测。研究纳入174例患者，随访18个月时，主动治疗组与标准治疗组的内镜复发率分别为49%和67%;两组临床复发率依次为27%和40%;两组内镜检查黏膜完全愈合率分别为22%和8%(P=0.03)。
溃疡性结肠炎(UC)的癌变是令人关注的问题。《美国胃肠病学杂志》(AmJGastroenterol)发表了来自英国的一项对UC患者进行结肠镜监测的40年分析总结。该项目共对1375例UC患者随访15234人年(每例患者中位随访11年)，发生结直肠癌72例(发病率为4.7/1000人年)。时间趋势分析表明，患者因异型增生而进行结肠切除的比例显著降低，进展期结直肠癌和间期癌的发生率也在过去40年间稳步下降。最近十年与上个十年相比早期结直肠癌的发生率增加2.5倍(P=0.045)，但其10年生存率较高(79.6%)。异型增生的发生率也同样增加(P=0.01)，这可能归因于近期使用色素内镜对异型增生的检出效力为白光内镜的两倍(P<0.001)。
该研究提示结肠镜监测可显著降低进展期结直肠癌和间期癌的风险，从而使更多的患者避免结肠切除。鉴于早期结直肠癌持续存在的风险，伴有任何异型增生、并在内镜下切除的患者均应接受进一步的监测。
