安全性 视具体情况调整他汀剂量

    CKD 1~2 期患者使用他汀类药物的安全性已得到肯定。但对于CKD 3~4 期患者，由于肾脏排泄功能受损影响他汀的血药水平，需调整药物剂量。阿托伐他汀经肾脏排泄的比例很小，GFR<30 ml/（min??1.73 m2）者可不限制使用剂量。

    肾脏病生存质量指导（K /DOQI） 指南提出，尽管他汀类药物会造成肝脏转氨酶一定程度的升高，但并不明显增加横纹肌溶解和严重肝功能受损发生率。由于他汀类药物（除普伐他汀外）均通过肝脏CYP450途径代谢，可能与多种药物代谢产生相互影响，因此在药物合用时应减量。

    心血管事件 收益或取决于疾病进展

    2001 年K/DOQI 指南提出CKD 5 期成人患者LDL-C 的目标值， 并在2003 年制定了CKD患者调脂治疗的临床推荐指南（图1），提出尿毒症患者LDL-C 应降至2.60 mmol/L 以下。一些研究提出采用Apo B 或非HDL-C来代替LDL-C 指标， 指南也将非HDL-C<3.38 mmol/L 作为TG>2.26 mmol/L 患者治疗的次要目标。降脂治疗也受到一些专家的质疑，仍需进一步研究确认。

    大部分试验证据显示，他汀类药物的疗效与CKD 进程有关。HPS 研究和ASCOT-LLA 研究均证实， 他汀治疗轻中度CKD患者可明显减少心血管事件；ALERT 研究中虽然氟伐他汀并未改变移植患者复合终点事件的发生率，但可减少心脏性猝死和非致死性心肌梗死风险。

    但是，4D、PREVEND-IT 与AURORA 研究并未显示CKD患者特别是血液透析患者可从他汀治疗中获益。SHARP 研究结果表明，辛伐他汀单药治疗与依折麦布、辛伐他汀联合治疗在药物安全性方面无差异；联合治疗可以使进展期肾脏病患者主要动脉粥样硬化事件发生率降低17%，而对于透析治疗患者，两组之间无显着差异。

    蛋白尿 疗效仍需深入验证

    蛋白尿被认为是CKD 进展和心血管事件的独立危险因素，在PREVEND-IT 研究中，尿蛋白为15~300 mg/d的患者接受普伐他汀治疗后尿蛋白水平未明显降低。但在一项包括在一项纳入15项研究（平均随访达2年）、1384 例患者的Meta分析中，13 项研究数据表明他汀类药物可有效降低蛋白尿，且基础尿白蛋白水平越高降低幅度越明显， 即尿白蛋白＞300 mg/L 者收益有统计学意义。然而，也有研究得出截然相反的结论。

    药物选择 他汀与贝特类药物是主流

    高甘油三酯血症是CKD 患者血脂代谢的特点，除他汀类药物外，贝特类药物降低TG效果明显。吉非罗齐由于与众多药物相互作用而受限制。非诺贝特由于增加尿中肌酐排泄和血同型半胱氨酸水平以及增加横纹肌溶解风险不被推荐。烟酸由于其通过肾脏排泄和对血糖控制不利而不被推荐，且透析患者禁用。（袁伟杰）

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