慢性丙型肝炎的诊断治疗新进展
丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒（HCV）慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化，甚至肝细胞癌（HCC），对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。估计全球现有感染者达1.8亿，数据显示，HCV感染相关死亡率在未来20年会持续上升。
我国2004年颁布首部《丙型肝炎防治指南》，美国肝病研究协会（AASLD）丙型肝炎的临床实践指南（2009），英国国家卫生与临床医疗研究院（NICE）推出了丙型肝炎的NICE2010年指南，2011年欧洲肝病学会（EASL）发布了丙型肝炎病毒感染管理指南。以上丙型肝炎诊治相关指南的发布及更新均遵循了循证医学原则，提高了临床医师对丙型肝炎病毒感染的预防、诊断和处理的能力。临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，了解临床诊疗指南的规范化要求，根据患者对治疗的反应进行个体化治疗是基层临床医生及肝病专科医生的首选。
1.关注丙型肝炎病原学研究进展
HCV属于黄病毒科（flaviviridae），其基因组为单股正链RNA，易变异，目前可分为6个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型（如1a、2b、3c等）。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。
HCV基因组含有1个开放读码框（ORF），编码10余种结构和非结构（NS）蛋白，NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶／三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依赖的RNA聚合酶，均为HCV复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。
2.丙型肝炎的临床诊断
2.1 急性丙型肝炎
2.1.1 诊断：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。
2.1.2 临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝大，部分患者可出现脾大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。
2.1.3 实验室检查：谷丙转氨酶（ALT）多呈轻度和中度升高，抗-HCV及HCV RNA阳性。HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。
2.2 慢性丙型肝炎
2.2.1 诊断：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。诊断慢性丙型肝炎必须抗-HCV和HCV RNA同时为阳性。
2.2.2 病变程度判定：可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。HCV单独感染极少引起重型肝炎；HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。
2.2.3 慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、干燥性结膜角膜炎、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。
2.2.4 肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。
2.2.5 混合感染：HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。
2.2.6 肝脏移植后HCV感染的复发：丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCVRNA水平及移植后免疫抑制程度有关。
3. HCV传播预防的关键在于切断传播途径
暴露于HCV污染针头的人群，需要4周内检测HCV RNA。12周以及24周后检测抗-HCV以及ALT。HCV感染患者不能与其他人共用可能受污染的物品，如剃须刀、剪刀、牙刷等。
医务人员应该检测抗-HCV。HCV RNA阳性的医务人员应避免有创的高危操作。HCV感染者的家庭成员应至少进行1次抗-HCV检测。性滥交者以及同性恋之间建议使用安全套。应对吸毒患者进行HCV传播途径的宣传和教育。他们应常规检测抗-HCV，并为他们提供消毒的针头。
HCV感染的孕妇分娩时不推荐剖宫产来预防HCV的垂直传播。HCV感染母亲的孩子应在出生后1个月检测HCV RNA，而母体的抗-HCV抗体可能存在婴儿体内并维持至出生后6个月左右。慢性丙型肝炎的母亲，只要抗-HIV阴性并且没有静脉吸毒，即可以母乳喂养。慢性丙型肝炎患者应进行甲、乙型肝炎疫苗的预防注射。
4.明确丙型肝炎治疗目标及疗效预测因素
丙型肝炎抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害，阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。治疗的终点是持续病毒学应答（SVR）。99％以上的患者获得SVR几乎等同于治愈。
治疗过程中应关注治疗的第4周、12周、24周HCV RNA的水平，此关键点的HCV RNA可以预测SVR获得的可能性。预测SVR最重要的基线因素包括：HCV基因型；位于19号染色体的IL28B的基因多态性，尤其是基因1型患者；肝纤维化分期。除此以外，治疗前HCV RNA数值、是否有其他病因、肝脏损害的程度等也应在治疗前进行评估。
5.丙型肝炎抗病毒治疗的适应证
HCV感染的代偿期肝病的初治患者应考虑治疗；进展性肝纤维化患者应立即治疗；中度肝纤维化的患者也应尽快治疗；肝损害不太严重的患者，治疗的指征应个体化确定；特殊情况的丙肝患者的治疗应根据患者具体情况进行。
6.慢性丙型肝炎的一线治疗
PEG IFN-α联合利巴韦林是公认的标准治疗方案。PEG IFN-α2a（每周180斗g）和PEG IFN-α2b（每周1.5ug／kg）均可与利巴韦林联合应用。基因1、4、5、6型患者的利巴韦林剂量为15mg／（kg??d），基因2型和3型的患者利巴韦林剂量为800mg／d。基因2型和3型的患者如果基线特征不利于应答的获得，则利巴韦林使用的剂量应为15mg／（kg??d）。目前的中国国情，如果不能使用PEG IFN-α，可进行常规IFN-α联合利巴韦林治疗。
