PCI术后血小板减少的诊断治疗
2016年5月，由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会联合主办的“第十届东方心脏病学会议”(OCC 2016)在上海世博中心隆重召开。在本次会议的血栓相关病论坛中，来自北京市阜外医院的窦克非教授做了题为“PCI术后血小板减少的诊断治疗”的精彩报告。
一、血小板减少症定义与发生率
血小板减少症有两个诊断标准，一是血小板计数阈值<10万，二是血小板计数阈值<15万或较基准线下降50%以上。早期的大部分试验以<10万为诊断标准，此时血小板减少症的发生率仅为2.4%~3.9%。CRUSADE研究则应用了第二个诊断标准，结果发现该病发生率可达13%~13.6%。讲者认为，采用<15万的诊断标准增加了诊断的敏感性，能够提高临床警觉性，利于血小板减少症的早期识别，但因为存在一些假阳性结果从而减低了特异性和阳性预测值。
二、血小板减少症对临床预后的影响
血小板减少症是大出血和病死率的独立预测因子。ACUITY研究发现，轻度血小板减少症是30天内患者大出血发生的独立预测因子，中度和重度血小板减少症是患者1年死亡率的独立预测因子;CRUSADE研究发现，血小板减少症与心力衰竭、心源性休克及卒中风险的增加密切相关;在GRACE研究中，血小板减少症与受试者再梗死、卒中及大出血及输血发生率增高有关。所以血小板减少症有非常重要的临床意义。
为什么血小板减少症能够影响患者临床预后呢?首先是血小板减少症直接引起出血和输血率增高，其次易发生冠状动脉血栓，引起缺血、心肌梗死及死亡;最后血小板减少症患者需停止抗血小板治疗或指南推荐的其他治疗，引起不良预后。
三、血小板减少症的原因分析与治疗决策
PCI术后血小板减少的原因有三种，包括假性血小板减少、药源性血小板减少(肝素、糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂、噻吩并吡啶及其他药物)和主动脉内球囊反搏。
假性血小板减少
主要是EDTA依赖性假性血小板减少症，其机制是EDTA可促使或诱导血小板相互聚集、堆积和发生卫星现象，临床表现为无出血现象的重型假性血小板减少症，血凝学检验PT及APTT均为正常。处理策略为通过外周血涂片观察有无细胞堆积现象或枸橼酸钠抗凝管复查。
肝素诱发的血小板减少症（HIT）
肝素诱发的血小板减少症（HIT）是由肝素类药物引起的一种以血小板减少为特征，主要临床表现为血小板减少、血小板激活和血栓形成的临床症候群。发生机制是肝素进入人体后与PF4结合，发生免疫反应，与IgG结合形成肝素/PF4/IgG复合物。这些复合物可促进血栓素形成及血小板聚集，最终产生血栓。HIT的整体发生率在1%~2%之间，低分子肝素HIT发生率约为2.53%。临床表现为血小板减少、血栓形成及肝素注射部位皮肤损伤等其他表现。HIT的诊断可使用Warkentin’s 4Ts评分系统，实验室检查包括肝素-PF4抗体检测或检测血小板活化情况。治疗包括停用肝素、系统抗凝(阿加曲班及比伐卢定)、预防血栓、完善血清学检查、监测是否存在深静脉血栓及避免预防性输血小板。
2012年ACCP指南建议，对于接受肝素治疗的患者，HIT风险>1%者应从第4~14天(或至肝素停用)每2~3天监测血小板数量，HIT风险<1%者无需监测;肾功能正常的HIT患者，建议使用阿加曲班、来匹芦定、达那肝素作为抗凝药物;HIT伴严重血小板减少的患者，仅当发生出血或拟行出血高风险的有创性操作时给予血小板输注治疗;拟行急诊心脏手术的急性或亚急性HIT患者，推荐使用比伐卢定替代其他抗凝和抗血小板药物;拟行PCI的急性或亚急性HIT患者，推荐使用比伐卢定或阿加曲班。
GPI相关血小板减少症
GPI相关血小板减少症的发生率约在0.2%至4.6%之间，可因药物的不同而存在差异。临床表现为在用药1~24小时内出现血小板减少(至2万)，多数在1周内恢复。治疗包括静脉输注血小板、静脉输注免疫球蛋白、停用抗血小板凝聚药、停药GPI及肝素类等。
噻吩并吡啶相关血小板减少症的机制为免疫介导，主要表现是肾功能损害。主要治疗方法是血浆置换，合并致命性出血时考虑血小板输注;可口服足量激素和叶酸;如贫血严重，必要时考虑输注红细胞。
主动脉内球囊反搏相关血小板减少症发生机制为球囊的抽气放气机械破坏循环中的血小板。此类患者血小板减少程度较轻，植入后开始减低，移除后2~3天恢复基线值。治疗策略为除外其他病因后移除IABP。
四、血小板减少症的危险因素
在ACUITY研究中，血小板减少的危险因素包括高龄、男性、既往CABG病史、受损肌酐清除率、低初始血小板数值、陈旧性心梗和较高的TIMI危险评分。CRUSADE研究中血小板减少的危险因素包括低体重指数、心衰、入院时心动过速、心电图ST段压低、肾功能受损、低初始血小板数值、经历PCI或心导管检查。整体而言，PCI术后血小板减少的危险因素包括高龄、肾功能不全、基础血小板数值低、PCI结局不良及低体重。
