7.丙型肝炎抗病毒治疗的监测

    PEG IFN-α联合利巴韦林治疗的患者在治疗的第4周、12周评估疗效以及不良反应，之后每12周评估1次，直到治疗结束，在治疗结束后的第24周评估SVR。检测下限为10～20IU／ml的实时定量PCR试剂是评估疗效的最好工具，基线HCV RNA的低水平或者高水平的确定，对于治疗策略的制定非常有用。

    治疗过程中，应在第4周、12周、24周检测HCV RNA，有助于确定疗程。应评估治疗结束时的病毒应答以及治疗结束后24周时的SVR。安全性的监测：应在治疗的第2周、4周，及以后每4-8周评估治疗的不良反应。

    8.关注抗病毒治疗时药物的不良反应

    当中性粒细胞的绝对值<0.75，或血小板计数<50 x10^9／L时，PEG IFN-α应该减量。当中性粒细胞的绝对值<0.50，或血小板计数<25×10^9／L时，或出现严重的无法处理的抑郁症状时，PEG IFN-α应该停用。如果中性粒细胞或血小板数上升，能再次治疗，但是应先使用减量的剂量。如果血红蛋白<100g／L，利巴韦林的剂量应减量，每次向下减200mg；如果血红蛋白<85g／L，应停用利巴韦林。当出现严重的肝脏炎症或严重的败血症时，应停止治疗。

    9.丙型肝炎应答指导下治疗

    关注开始抗病毒治疗后第4周、12周、24周的病毒应答情况可以决定治疗的疗程。SVR获得的几率与HCV RNA阴转的时间是相关的。任何基因型的患者，如果治疗12周后下降的HCV RNA<10 IU／ml，或者24周仍可检测到HCV RNA（≥50IU／ml），则应该停止治疗。获得快速病毒学应答（RVR）并且基线为低病毒载量（<400 000～80 000IU／ml）的患者，可以考虑将治疗的疗程缩短为24周（基因1型或4型），12～16周（基因2型或3型）。

    如果存在应答的阴性预测因素（如进展期肝纤维化／肝硬化、代谢综合征、胰岛素抵抗、肝脂肪变性等），则短疗程与长疗程等效的证据不足。无论患者的基因型和基线病毒载量如何，如果患者仅有早期病毒学应答（EVR），即患者治疗后第4周时HCV RNA阳性，第12周时HCV RNA阴性，则应治疗48周。基因1型患者如果仅获得延迟病毒学应答（DVR），治疗24周时检测不到HCV RNA，则应该治疗至72周。这可能也适用于其他基因型患者。

    10.提高疗效的措施

    PEG IFN-α和利巴韦林的足量、足疗程的应用是为了获得最高的SVR率；体质量会影响患者对PEG IFN-α和利巴韦林的应答。超重患者治疗前减轻体质量可能会增加获得SVR的可能性。治疗失败与胰岛素抵抗有关，但是在胰岛素抵抗患者中使

    用胰岛素增敏剂，并未被证实能增加SVR率。应告知患者，在治疗期间需要戒酒。为避免利巴韦林的减量和停用，当血红蛋白<100g／L时，可以使用重组促红细胞生成素。无证据显示，PEG IFN-α联合利巴韦林治疗引起的中性粒细胞减少症，会使常见感染的发生频率增加，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）的使用并没有减少常见感染的发生和（或）提高SVR率。

    有抑郁症病史或症状的患者，治疗前应请精神科医生进行评估。治疗过程中发生的抑郁症应给予抗抑郁治疗，对部分患者给予预防性的抗抑郁治疗，能减少治疗过程中抑郁的发生率，而对SVR没有影响。

    11.获得SVR患者的随访

    获得SVR的无肝硬化患者，在治疗结束后的48周以及96周检测ALT和HCV RNA，如果ALT正常且HCV RNA阴性，则之后可以不用进行严格的丙型肝炎随访。获得SVR的肝硬化患者，除以上检测外，还应每1-2年监测食管静脉曲张的情况，每6个月通过超声及甲胎蛋白监测HCC的情况。

    12.未获得SVR患者的再次治疗

    基因1型患者，经PEG IFN-α联合利巴韦林治疗后，如未能清除病毒，通常不再使用相同的药物再次治疗。之前经PEG IFN-α联合利巴韦林治疗后未能获得SVR，又迫切需要治疗的患者，或初次治疗时，由于剂量调整，患者依从性差，使得PEG IFN-α和利巴韦林剂量不足的患者，可再次给予PEG IFN-α联合利巴韦林治疗。经PEG  IFN-单独或联合利巴韦林治疗的非基因1型患者，如果未能获得SVR，可再次给予PEG IFN-α联合利巴韦林治疗。不推荐低剂量的PEG IFN-α维持治疗。

    13.严重肝病患者的治疗

    代偿期肝硬化患者如无禁忌证应该给予治疗，以预防发生近期以及远期并发症。同时密切监测并及时处理不良反应，尤其是和门静脉高压症和脾功能亢进相关的不良反应。生长因子对于这些患者有明显的疗效。肝硬化患者无论是否获得SVR，均应常规监测HCC的发生。

    有肝移植指征的患者，在等待肝移植的过程中，如果抗病毒治疗可行并且获得了SVR，则可阻止供肝的再次感染。许多等待肝移植的患者有治疗的相对适应证，但是对于有明显的进展性肝病的患者，疗效往往较差。

    在患者登记或者等待肝移植时可开始抗病毒治疗，目的是在肝移植前获得SVR或清除HCV RNA。

    肝功能Child-Pugh A的患者，肝移植的适应证为HCC时，应进行抗病毒治疗。肝功能Child-Pugh B的肝硬化患者，应在有经验的医疗中心进行抗病毒治疗，优先治疗那些具有良好预测因素的患者。如果存在腹水，应给予诺氟沙星进行预防性治疗。肝功能Child-Pugh C的肝硬化患者，有发生危及生命并发症的风险，不应使用目前的药物抗病毒治疗。

    代偿期肝硬化患者的抗病毒治疗可从低剂量的PEG IFN-α和利巴韦林开始治疗，之后逐渐加量，也可初始即足量治疗。但对于后者，超过50％的患者需要药物的减量，甚至终止治疗。

    肝移植术后丙型肝炎复发的患者，一旦慢性肝炎诊断成立，有肝组织学证据，应开始治疗。肝移植后1年发生明显肝纤维化或门静脉高压，预示疾病进展迅速及移植物失功能的患者，需要立即给予抗病毒治疗。

    目前尚无证据显示，未获得SVR的患者，采用低剂量的PEG IFN-a维持治疗能使其受益。移植物排斥反应很少见，但会发生于干扰素治疗期间。抗病毒治疗期间出现肝功能损害时，应进行活体肝组织检查，以指导治疗。

    以上是近期发表的4个临床丙型肝炎诊治指南对基层临床医生具有指导意义的相关内容的综合，由于篇幅所限，未详细解释部分可参考原文。丙型肝炎的抗病毒治疗由既往的常规干扰素、常规干扰素联合利巴韦林，到目前的聚乙二醇干扰素-α（PEG IFN-α）联合利巴韦林为慢性丙型肝炎的标准治疗方案，仍然有部分患者未能获得SVR或因不良反应而停止治疗。

    随着2011年5月两种直接抗HCV药物（DAAs）telaprevir和boceprevir 2个蛋白酶抑制剂在美国和欧洲陆续批准上市，DAAs的迅速发展将使在PEG IFN-α联合利巴韦林的基础上加用DAAs（三联治疗）成为新的标准治疗方案。这一最新的进展将给丙型肝炎患者未来的抗病毒治疗带来新的希望，尤其是既往的难治性丙型肝炎的患者。（首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心 谢雯，成军）

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